鼻內鏡下經篩竇治療右眼眶內側壁骨折伴內直肌嵌頓1例

趙延祥

［作者單位］261041山東濰坊，濰坊市中醫院耳鼻喉一科（趙延祥）

眼眶位于人體面部的中央，由于眶紙板骨質菲薄，受外力損傷時容易導致眶內側壁骨折。內直肌嵌頓在眶內側壁骨折患者中并不少見。眶內側壁骨折伴內直肌嵌頓患者，可以出現眼球運動障礙、復視、甚至眼球內陷。傳統的經鼻外內眥切口入路眶內側壁骨折整復手術，存在術后面部遺留瘢痕、眶內容物易受牽拉、刺激等缺點。隨著鼻內鏡的廣泛應用，以及鼻眼相關技術的日益成熟，經鼻篩竇入路治療眶內側壁骨折伴內直肌嵌頓，彌補了經鼻外內眥切口手術入路的不足，手術效果肯定。

1 臨床資料

患者，女，36歲，因“被人打傷鼻背部、右眼部、頭部，伴頭痛及鼻出血3 h”于2018-07-15急診入院。患者入院時感頭痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內容物，伴右眼腫脹。顱腦+眼眶CT示：右側眼眶內側壁骨折伴眶內脂肪疝入，內直肌局限性增粗，見圖1。2018-07-16請眼科會診：右眼視力0.4、左眼視力0.5（未矯正）。雙眼青紫，皮下淤血。復視檢查示：紅白光分離，以水平右側為最。考慮：右眼眶內側壁骨折，伴內直肌損傷。給予抗感染、營養神經、活血化瘀治療。2018-07-21行視覺誘發電位：雙眼大致正常。于2018-07-25再次請眼科會診，患者右眼外轉明顯受限。復視檢查示：紅白光分離，以水平右側為最。考慮：右眼眶內側壁骨折伴內直肌嵌頓。于2018-07-27在全麻下行經鼻內鏡下篩竇開放術+眶內側壁整復術+內直肌松解術。手術過程：術中見右側中鼻道正常。縱行切開中鼻甲頭端，見泡狀中鼻甲。切除中鼻甲外側部分，暴露中鼻道。切除右側鉤突，開放篩泡，切除前篩的骨格，可見眶內側壁骨折，并眶內容物突入右側篩竇。打開中鼻甲基板，小心取出眶內側壁卡壓的骨折片。給予止血，生理鹽水沖洗術腔，還納突出的眶內容物。用明膠海綿塊覆蓋創面，用1塊浸有妥布霉素眼膏的碘仿紗條填塞中鼻道，1塊碘仿紗條填塞總鼻道，結束手術。術后給予抗感染、激素、甘露醇脫水、消腫治療。術后患者眼球轉動受限明顯改善，向右側看時復視減輕。術后2周拆除右側鼻腔填塞碘仿紗條。復查CT示：右眼內直肌周圍結構模糊，見圖2。術后1個月及3個月復查，患者右眼無眼球塌陷，雙眼視力正常，向右側看時仍有復視，復視改善。目前患者仍在隨訪中。

圖1 術前眼眶水平位CT

圖2 術后眼眶水平位CT

2討論

眼眶爆裂性骨折［1］，是指當眼部受鈍性外傷時，眶內壓力劇增，致使眶下壁或內壁薄弱處發生爆裂性的骨折。骨折片和眶內容物如脂肪、肌肉陷入上頜竇和篩竇內。由于眶內容物疝出、嵌頓，眼外肌受損，可出現眼球運動受限、復視和眼球內陷和下陷。眼球和視神經損傷，可引起視力下降或失明。

篩竇與眶內側壁在解剖關系上非常密切。而眶內側壁又稱紙樣板，骨質菲薄。故眼眶爆裂性骨折時，眶內容物容易突出于該側的篩竇。這是眶內側壁骨折經鼻篩竇手術入路的解剖前提。

該患者經過2周的保守治療，仍有復視。故給予鼻內鏡下經篩竇徑路眶內側壁骨折整復術+內直肌松解術。這與樊建剛等［2］的觀點一致。眶內側壁骨折致內直肌嵌頓，需要在3周內行眶內側壁骨折復位+內直肌松解術。筆者考慮患者內直肌嵌頓與骨片卡壓有關，且眶內側壁缺損范圍小、無眼球內陷，故沒有選用修復材料修復眶內側壁骨折。目前修復眶內側壁骨折缺損的材料，常用的有鼻中隔軟骨［3］、多孔隧道聚乙烯材料、組織相容性較好的MEDPOR［4］。

鼻內鏡下經篩竇徑路治療眶內側壁骨折伴內直肌嵌頓有獨特的優勢。鼻內鏡下手術視野清晰、精確度高、并發癥少，而且面部無切口、無遺留手術瘢痕，值得臨床推廣。