彩色多普勒超聲引導下縱隔腫瘤穿刺活檢的臨床應用

彭 玲，程靜靜，張妙賢，李 珂，于春平，朱利敏，董 磊

［作者單位］471031河南洛陽，解放軍第九八九醫院特檢科（彭玲，程靜靜，張妙賢，李珂，于春平，朱利敏）；250031山東濟南，解放軍第九六○醫院超聲診斷科（董磊）

縱隔腫瘤臨床表現復雜，影像學表現相互交叉，單純影像學判定其良惡性較為困難，常需穿刺活檢病理診斷。該文分析了在彩色多普勒超聲（CDFI）引導下穿刺活檢52例縱隔腫瘤，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月—2018年2月在筆者所在醫院住院的52例縱隔腫瘤患者，男29例，女 23 例；年齡 14～75 歲，平均（57.85±13.49）歲。患者多以胸悶、呼吸困難、胸痛、背痛等癥狀就診，也有無癥狀者體檢發現。病灶范圍2.0 cm×1.9 cm～8.0 cm×9.0 cm。所有患者經X線、CT檢查，難以明確病變性質，需在CDFI引導下穿刺活檢。穿刺前患者常規查心電圖、血常規以及出凝血時間、凝血酶原時間等檢查，以了解患者的凝血機制情況。

1.2 儀器與針具 使用美國GE Vivid E9，探頭M5S，使用普利塞18G活檢針，根據病變大小預調標本長度1.0 cm、2.0 cm。

1.3 操作方法穿刺前CDFI觀察腫瘤位置、大小、內部回聲、內部血供，以及腫瘤與周圍重要器官結構的關系、周圍大血管走向情況。選擇最佳穿刺點和穿刺途徑，避開大血管、正常肺組織及腫瘤的血管豐富區，根據穿刺途徑選擇患者體位［1］，患者多采用平臥位，根據病灶位置選擇胸骨左緣、右緣肋間隙、胸骨上窩或右肩胛旁，并在體表處標記，常規消毒鋪巾，再次確認穿刺點，2%鹽酸利多卡因5 ml局部麻醉，操作者左手持探頭，右手進針，進入病灶后右手按壓發射按鈕，針體自動收取病變組織，穿刺針應多個方向穿刺3～5針，將標本固定于95%乙醇溶液，送病檢。穿刺后，對穿刺點進行加壓，觀察是否有不良反應。

2 結果

2.1 穿刺結果52例患者穿刺均成功獲得病變組織（圖1～2）。超聲全程監視下進行穿刺活檢，穿刺成功為96.15%，組織芯長度>1.0 cm患者49例，未出現穿刺后并發癥。其他1例患者為縱隔膿腫，按膿腫穿刺治療原則治愈，避免患者經受不必要的放療、化療，2例患者為炎性壞死細胞。

圖1 超聲實時穿刺活檢（病理：經典霍奇金淋巴瘤）

圖2 超聲實時穿刺活檢（病理：胸腺瘤）

2.2 病理結果病理診斷結果顯示胸腺瘤25例占48.1%，與國內部分學者研究一致［2］；淋巴瘤9例占17.3%，神經內分泌腫瘤6例占11.5%，縱隔轉移癌5例占9.6%，肺癌3例、食管癌1例、生殖細胞腫瘤1例共占9.6%，畸胎瘤4例占7.7%，縱隔慢性炎癥2例占3.8%，縱隔膿腫1例占1.9%。病理定性診斷符合率為94.2%。

3 討論

超聲對縱隔腫瘤顯示率較高，除大部分中縱隔腫瘤顯示較困難外，余中上、前、后縱隔腫瘤多數可以顯示。縱隔實性腫瘤是指通過影像學檢查發現的縱隔實性占位，其部位與腫瘤類型、性質有密切關系。該組以胸腺瘤多見，占48.07%，目前從病理分型上主張將胸腺瘤分為非侵襲性和侵襲性2種，通過病理組織學的特點改變，可以看出其回聲特點的不同［3］。其次是淋巴瘤、神經內分泌腫瘤。縱隔腫瘤影像檢查可以確定腫瘤位置、大小，但難以確定腫瘤的良惡性。隨著瘤體增大可能惡變或壓迫，甚至侵襲鄰近器官，導致血管破裂出血。目前，對縱隔腫瘤診斷檢查常見的方法有以下幾種方法：（1）X線引導下穿刺。此法雖然是最早的影像引導穿刺方法，但此法對縱隔細微結構分辨不清，目前很少采用。（2）CT 引導下穿刺。 該方法定位準確［4］，但縱隔腫瘤內血管密布，稍有不慎會造成致命的危險，且操作過程復雜、費用高，無法實現穿刺過程的全方位監視，操作者、患者面臨放射線照射的危害，不適于臨床廣泛推廣。（3）纖維支氣管鏡引導下穿刺。該方法難以達到患者的病變位置。（4）MR、PET－CT引導下穿刺［5］。 MR、PET－CT 引導下穿刺術臨床報道不多，該方法具有適時監控、精確導向、定位進行有效治療的優勢。由于費用昂貴，一般醫院難以開展。（5）CDFI引導穿刺。其診斷優勢在于可顯示腫瘤發生的部位、形態、大小、內部結構、與周圍臟器的關系，腫瘤內部血供及與周圍大血管關系，操作過程實時監視，防止并發癥、穿刺成功率高［6］，有助于臨床醫師精心設計治療方案，做好術前準備。

應用CDFI引導對縱隔腫瘤穿刺最常見并發癥出血、氣胸、疼痛等。該組未出現嚴重并發癥。穿刺體會及注意事項：（1）縱隔腫瘤緊鄰心臟和大血管，CDFI下準確顯示病變的部位、測量進針深度，選擇最短穿刺途徑，避開大血管和心臟；（2）局部麻醉要徹底，尤其要麻醉穿刺通路上的胸膜，減少患者疼痛對操作的影響；（3）穿刺時應選擇病灶實性區域，避開腫瘤壞死區，盡量取病灶低回聲區，提高穿刺活檢的陽性率；本組兩例患者因肺內氣體干擾，穿刺部位腫瘤回聲稍強，取出組織病理提示為炎性壞死細胞；（4）進針時重視手感和針尖位置，操作應迅速，減少針道種植轉移的發生；（5）每次穿刺后須用75%乙醇溶液紗布仔細擦拭針干及針尖，并用無菌生理鹽水沖洗，以免進針時沿針道造成污染；（6）標本取出后放到消毒后的濾紙條上，動作要輕柔，避免將標本弄碎或弄斷，標本隨濾紙一起放到固定液中固定后送病檢，對所取標本的處理也是提高病檢成功率的關鍵之一［7］。

綜上所述，CDFI引導下穿刺活檢具有實時、安全、有效、簡便、并發癥少、病理診斷陽性率高等，早期明確診斷，優勢顯著，得到臨床醫師的廣泛關注及認可。