超聲引導下微波消融治療甲狀腺微小乳頭狀癌

沈英俊，尹惠生

近年來，隨著健康體檢的普及與高分辨率超聲的臨床應用，甲狀腺結節的檢出率高達 20%～76%［1，2］，其中約5%～13%為惡性腫瘤［3］。隨著超聲引導下細針穿刺活檢術（ultrasound guidodfineneedle aspiration biopsy，FNAB）的臨床廣泛應用，尤其是乳頭狀甲狀腺微小癌 （papillary thyroid microcarci-noma，PTMC）的檢出率明顯升高［4］。傳統的標準治療方案為外科患側甲狀腺腺葉+峽部切除術+中央區淋巴結清掃術，大部分患者選擇手術治療，但部分患者由于各種原因拒絕手術或合并其他疾病不能耐受手術［5］。近年來，超聲引導下微波消融術在治療甲狀腺良性結節方面取得了良好效果［6］，但對于惡性結節的治療，國內、外文獻報道少見［7，8］。2014 年 9 月—2016年6月筆者對所在醫院收治的20例甲狀腺微小乳頭狀癌患者進行超聲引導下微波消融術治療，總體療效滿意，現將初步結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2014年9月—2016年6月經筆者所在醫院超聲科彩超證實為 “單側甲狀腺單發結節，直徑＜1.0 cm，TI-RADS 分級 4（a～c）”，進一步行超聲引導下細針穿刺活檢術 （ultrasound guidodfineneedle aspiration biopsy，FNAB）并確診為甲狀腺微小乳頭狀癌的20例患者，其中男6例，女14例；年齡 32～63 歲，平均（49.3±7.8）歲。 適應證：（1）超聲提示單發結節，直徑＜1.0 cm，位于包膜內，FNAB證實為乳頭狀癌，頸部沒有可疑轉移淋巴結；（2）患者有強烈的美容意愿，拒絕外科手術治療；（3）患者思想壓力大，影響日常生活且拒絕臨床觀察，強烈要求行超聲引導下微波消融術；（4）患者一般情況差，不能耐受常規手術治療。禁忌證：（1）頸部彩超可疑轉移性淋巴結；（2）甲狀腺微小癌內存在粗大鈣化灶；（3）凝血機制障礙；（4）嚴重心肺腦疾病；（5）身體其他部位存在難以根治的惡性腫瘤。

1.2方 法

1.2.1 術前準備 （1）詢問病史、體格檢查，有并發癥者術前予相應治療，調整身體狀態；（2）術前常規檢查：血常規、血型、尿常規、大便常規、凝血功能、傳染病8項、甲狀腺功能6項、生化全套、胸片、心電圖、喉鏡、頸部超聲等；（3）充分告知患者或其監護人患者疾病情況、治療目的、治療風險、當前治療現狀和替代治療方法，并簽署手術知情同意書；（4）術前禁食 6 h以上，必要時給予鎮靜藥物，以便患者更好配合；（5）術前留置靜脈針，方便術中及術后靜脈給藥。

1.2.2 手術方法患者取仰臥頸部過伸位，充分暴露頸前區域，常規消毒，超聲引導下用1%利多卡因溶液分別將側頸區皮膚穿刺點、穿刺路徑、甲狀腺包膜周圍、頸動脈鞘與甲狀腺腺體之間進行局部浸潤麻醉。局麻起效后再將0.25%利多卡因溶液注射到甲狀腺前包膜與頸前肌之間、甲狀腺外側包膜與頸動靜脈之間，甲狀腺后包膜與氣管食管溝之間，形成液體 “隔離帶”，以免術中造成上述器官熱損傷。于患側頸區皮膚穿刺點處用尖刀破片，切口約1.0 mm，在超聲引導下將3 mm微波消融針穿刺至結節內，以25～35 W的功率微波消融1～2 min，對結節進行多點多面的擴大消融。消融灶覆蓋病灶邊緣范圍包括環繞腫瘤邊緣5 mm內的所有甲狀腺組織，達到類似手術局部擴大切除效果。術后彩超下所有結節均呈低回聲，彩色多普勒未見血流信號，超聲造影顯示結節內部及周圍消融區域呈“暗區”。手術結束撤出微波消融針前以20 W的功率對穿刺道進行快速消融，防止腫瘤細胞種植、播散及穿刺道出血。

1.2.3 術后處理 術后囑患者禁食水6 h，局部冰袋壓迫2 h，觀察24 h如無異常即可出院。

1.3 觀察指標 術前及術后1個月的甲狀腺功能變化（表1）。術后并發癥發生情況。術后 1、3、6個月隨訪消融結節體積變化情況（表2）。治療病灶縮小率：［（治療前體積-隨訪時體積）/治療前體積］×100%［9］。術后 1、3、6、12、18、24 個月彩超復查甲狀腺結節吸收情況、有無復發及頸部有無可疑轉移淋巴結。

表1 微波消融術前及術后甲狀腺功能變化比較

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 消融情況 本組20例患者，其中8例消融灶于術后12個月完全吸收，12例于術后18個月完全吸收。

表2 微波消融術前與術后1、3、6個月結節體積及體積縮小率

2.2 并發癥發生情況 1例出現聲音嘶啞，考慮喉返神經熱損傷，3個月后自行恢復，行喉鏡檢查雙側聲帶活動正常。6例感咽部不適，給予霧化吸入對癥治療數日后恢復正常。

2.3 甲狀腺功能變化情況 消融術后1個月TSH降低，差異有統計學意義（P＜0.05），考慮消融范圍擴大，致部分正常的甲狀腺組織受損，甲狀腺激素一過性升高所致。

2.4 隨訪結果20例患者均復查彩超至術后24個月，所有患者甲狀腺內未見結節復發，頸部未見明顯淋巴結轉移征象。

3 討論

PTMC發病原因尚未明確，普遍認為與高輻射環境、碘攝取量、家族遺傳因素等相關。PTMC通常發病隱匿，由于生物學行為較好，生長緩慢，部分患者終生攜帶病灶并無疾病進展［10］，因而有學者認為部分微小乳頭狀癌無需任何治療，臨床觀察即可［11，12］。盡管 PTMC進展緩慢，但仍有報道在長期隨訪中，逐漸出現局部侵犯、腺體內播散和頸部淋巴結轉移［13］。同時，由于擔心癌灶未做任何處理而會進一步發展，患者反復就醫復查，加重心理負擔。近年來，隨著超聲引導下的熱消融技術逐步開展［14］，因其損傷小、恢復快且不影響美觀等優點受到關注；但也有觀點認為其用于治療甲狀腺微小乳頭狀癌發生癌灶殘留和頸部淋巴結轉移風險較高，臨床尚存爭議［15-18］。熱消融的指征國內也無統一規范，為嚴格規范、加強管理，浙江省抗癌協會甲狀腺腫瘤專業委員會制定了《甲狀腺良性結節、微小癌及頸部轉移性淋巴結熱消融治療浙江省專家共識（2015版）》［9］（以下簡稱《共識》）。該組所有 20 例患者均符合《共識》入選條件，消融灶包括環繞腫瘤邊緣5 mm內的所有甲狀腺組織，達到類似手術局部擴大切除效果，因此術后1個月復查甲狀腺彩超時結節體積較術前反而增大，隨之消融區域逐漸吸收縮小、消失。20例患者均無明顯重大手術并發癥發生。

綜上所述，超聲引導下微波消融術治療甲狀腺微小乳頭狀癌，為拒絕手術患者提供了一種新型微創治療方法，其術后并發癥少、創傷小、恢復快、美觀無瘢痕，對患者甲狀腺功能影響小，安全性高。但必須嚴格掌握適應證，不可盲目進行，以免延誤病情。由于此項技術臨床應用時間尚短，其遠期療效尚需大宗病例研究及長期隨訪觀察。