右美托咪定復(fù)合羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對(duì)開腹胃手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響

王秀環(huán)，李江平

開腹胃手術(shù)術(shù)后疼痛劇烈，靜脈自控鎮(zhèn)痛是減輕術(shù)后疼痛的有效方法而廣泛應(yīng)用。但患者自控鎮(zhèn)痛多選用阿片類藥物，易引起呼吸抑制、瘙癢、胃排空延遲和惡心嘔吐等不良反應(yīng)，應(yīng)避免大劑量使用阿片類藥物。 近年來(lái)外周神經(jīng)阻滯用于腹部手術(shù)后鎮(zhèn)痛逐年增多，特別是TAP由于操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少，在臨床的應(yīng)用日益增多。右美托咪定加入羅哌卡因延長(zhǎng)單次局麻藥的作用時(shí)間已經(jīng)在不同的臨床研究中被證實(shí)［1］。筆者自2016年以來(lái)對(duì)90例開腹胃切除術(shù)施行雙側(cè)腹橫肌平面阻滯（Transversus abdominis plane block，TAPB）術(shù)后鎮(zhèn)痛進(jìn)行研究，觀察TAP阻滯是否可以改善胃手術(shù)患者VAS鎮(zhèn)痛評(píng)分、鎮(zhèn)靜評(píng)分，是否減少阿片類藥物等鎮(zhèn)痛藥物的消耗和減少惡心嘔吐及縮短術(shù)后第一次排氣時(shí)間；是否在羅哌卡因中加入右美托咪定可能延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間；以及右美托咪定加入羅哌卡因是否會(huì)影響羅哌卡因血藥濃度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月—2018年2月，全麻下?lián)衿陂_腹胃切除術(shù)患者90例，性別不限，年齡20～70歲；ASAⅠ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)超過Ⅲ級(jí)、體質(zhì)量指數(shù)>40 kg/m2或體重<50 kg，有藥物過敏史，使用鎮(zhèn)痛藥物、凝血功能障礙、慢性肝、腎功能不全以及神經(jīng)精神性疾病的患者。

1.2方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為三組。對(duì)照組（C組）常規(guī)麻醉誘導(dǎo)，不進(jìn)行TAP阻滯。羅哌卡因組（R組）麻醉誘導(dǎo)后，超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯給予0.33%羅哌卡因局麻藥液。羅哌卡因+右美托咪定組（RD組）麻醉誘導(dǎo)后超聲引導(dǎo)下雙側(cè)TAP阻滯給予0.33%羅哌卡因局麻藥液，并向局麻藥中加入右美托咪定1 μg/kg。R組和RD組在麻醉誘導(dǎo)后行超聲引導(dǎo)下TAP阻滯。使用高頻線陣超聲探頭先找到腹直肌，然后延肋緣向外側(cè)掃描，確定腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌。采用平面內(nèi)進(jìn)針方法，使針尖進(jìn)入到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間。每側(cè)分兩點(diǎn)給藥，每一點(diǎn)給予局麻藥液15 ml，每側(cè)共30 ml。所有患者接受標(biāo)準(zhǔn)的麻醉方案，包括咪達(dá)唑侖 2 mg，舒芬太尼 0.3～0.5 μg/kg，利多卡因 1～2 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg和羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg用于麻醉誘導(dǎo)。麻醉維持使用瑞芬太尼和丙泊酚。在手術(shù)結(jié)束前30 min給予格拉司瓊3 mg和氟比洛芬酯100 mg用于預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐和術(shù)后鎮(zhèn)痛。所有患者在病房給予氟比洛芬酯100mg，2次/d靜脈滴注。當(dāng)術(shù)后患者的VAS評(píng)分超過4分時(shí)單次給予曲馬朵100 mg。如果有惡心嘔吐時(shí)給予甲氧氯普胺10mg靜脈注射。

1.3 觀察指標(biāo) 該實(shí)驗(yàn)記錄了患者的一般情況，包括年齡、體重、身高、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間等。記錄術(shù)后 2、4、12、24、48 h 靜息和咳嗽時(shí) VAS 評(píng)分，鎮(zhèn)靜評(píng)分、PONV評(píng)分。VAS評(píng)分的梯度為從0～10（0為沒有疼痛，10為嚴(yán)重疼痛）。PONV評(píng)分采用4個(gè)等級(jí) （0分為沒有，1分為輕度，2分為中度，3分為重度）。鎮(zhèn)靜評(píng)分也分為4個(gè)等級(jí) （0分清醒、1分為清醒安靜、2分為易睡但可喚醒、深度睡眠為3分）。觀察術(shù)后曲馬朵的消耗量，第一次排氣時(shí)間，也對(duì) R 組和 RD 組在 TAP 阻滯后 15、30、60、90、120 min血漿羅哌卡因濃度進(jìn)行測(cè)定。在采集靜脈血后4 h內(nèi)將血樣以3000 r/min的轉(zhuǎn)速離心15 min，取上清-80℃保存。采用高效液相色譜法進(jìn)行血漿羅哌卡因濃度檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，羅哌卡因濃度比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，重復(fù)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。等級(jí)資料采用中位數(shù)和四分位距表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H test。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

該研究初始納入97例患者，有4例排除試驗(yàn)外，其中有2例體重低于50 kg，1例有精神疾病，1例羅哌卡因過敏。對(duì)93例進(jìn)行VAS評(píng)分，但是C組有2例，R組有1例術(shù)后要求PCIA，被排除實(shí)驗(yàn)，共計(jì)90例完成了實(shí)驗(yàn)，每組30例。各組患者的一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

R組和RD組術(shù)后2，4，12，24 h靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分要明顯低于C組（P<0.05），但是在其他時(shí)間點(diǎn)各組間無(wú)顯著性差異。R組休息和活動(dòng)時(shí)VAS評(píng)分有高于RD組的趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。C 組第一個(gè) 24h 曲馬朵的消耗量［200（100～300）mg］要明顯高于 R 組［100（0～200） mg］和 RD 組［100（0～200） mg］（P<0.05）。第二個(gè) 24 h R 組和 RD 組均沒有給予曲馬朵，而 C 組的消耗量［100（0～200）mg］與R組和RD組比較有顯著性差異（P<0.05）。

與 R組和 RD組比較 C組術(shù)后 2、12、24、36 h的惡性和嘔吐發(fā)生率高（P<0.05）。在術(shù)后4、48 h三組之間的PONV評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；R組和RD組在各時(shí)間點(diǎn)的惡心嘔吐評(píng)分均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表3）。鎮(zhèn)靜評(píng)分三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。第一次排氣時(shí)間各組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。R組和RD組的羅哌卡因血漿藥物濃度在各時(shí)間點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表5）。

表1 三組患者一般情況（±s）

表1 三組患者一般情況（±s）

組別 n 年齡（歲） 身高 （cm） 體重 （kg） BMI（kg/m2） 手術(shù)時(shí)間 （min）C 組 30 55.0±6.4 164.9±7.0 62.3±6.7 21.5±1.5 158.3±35.4 R 組 30 56.3±6.7 165.2±6.7 59.7±6.1 21.2±1.9 163.1±35.1 RD 組 30 58.0±7.5 167.1±5.8 58.9±6.3 22.0±2.3 153.6±32.8 P值 0.196 0.426 0.372 0.383 0.391

表2 三組患者靜息及咳嗽時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（分，±s）

表2 三組患者靜息及咳嗽時(shí)不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（分，±s）

注：與C組比較，＊P<0.05。

組別 2 h 4 h 12 h 24 h 48 h靜息時(shí)C 組 4.1±1.7 4.5±1.2 3.9±0.7 3.4±1.2 1.7±0.7 R 組 3.0±1.2＊ 3.1±0.9＊ 2.6±0.8 2.5±1.1 1.8±0.6 RD 組 2.7±0.8＊ 2.8±1.6＊ 2.3±1.0 2.1±0.8 1.5±0.4活動(dòng)時(shí)C 組 5.7±2.3 5.5±2.1 4.9±1.7 4.2±1.5 2.6±0.9 R 組 4.0±1.5＊ 4.2±1.8＊ 3.7±1.4＊ 3.2±1.3＊ 2.3±0.6 RD 組 3.8±1.7＊ 3.9±1.3＊ 3.6±1.2＊ 3.0±1.1＊ 2.1±0.7

表3 三組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)惡心嘔吐及鎮(zhèn)靜評(píng)分（中位數(shù)，四分位距）

表4 三組患者首次排氣時(shí)間（中位數(shù)，四分位距）

3 討論

開腹手術(shù)特別是上腹部術(shù)后疼痛劇烈，易引發(fā)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥，因此完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。該研究發(fā)現(xiàn)TAP阻滯能夠改善胃手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。TAP阻滯中加入右美托咪定能夠降低疼痛評(píng)分，但該差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。向羅哌卡因中加入右美托咪定沒有影響羅哌卡因的血藥濃度。

TAP阻滯作為一種新的區(qū)域麻醉方法，特別是超聲引導(dǎo)下TAP作為術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下TAP阻滯能夠正確定位針尖位置和局麻藥擴(kuò)散情況，減少并發(fā)癥發(fā)生。Tran等人報(bào)道超聲引導(dǎo)下后路TAP阻滯的阻滯平面主要集中在下腹部［2］。而Barrington等的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肋緣下的TAP阻滯可以減輕臍周部腹壁疼痛［3］。胃切除術(shù)的手術(shù)切口通常經(jīng)中線從劍突下5 cm到肚臍下5 cm。單點(diǎn)TAP阻滯無(wú)論是肋緣下入路還是后入路都很難達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。因此，筆者選擇每側(cè)經(jīng)肋緣下和后路兩點(diǎn)阻滯以達(dá)到更廣泛的阻滯效果。與對(duì)照組相比，TAP阻滯能明顯降低靜息和咳嗽時(shí)VAS評(píng)分。術(shù)后曲馬朵的消耗量和PONV也明顯降低。這表明TAP阻滯在胃切除手術(shù)能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，促進(jìn)患者的恢復(fù)。由于所有術(shù)后患者沒有使用阿片類藥物或其他影響胃腸蠕動(dòng)功能的藥物。因此術(shù)后的排氣時(shí)間三組間沒有差別。

表5 R組和RD組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿羅哌卡因濃度（μg/ml，±s）

表5 R組和RD組患者不同時(shí)間點(diǎn)血漿羅哌卡因濃度（μg/ml，±s）

組別 15 min 30 min 60 min 90 min 120 min R 組 0.65±0.21 1.41±0.52 1.33±0.44 1.17±0.29 0.79±0.25 RD 組 0.71±0.16 1.53±0.40 1.42±0.37 1.21±0.42 0.83±032

為延長(zhǎng)局麻藥阻滯時(shí)間臨床中通常會(huì)在局麻藥中加入各種輔劑。近年來(lái)，右美托咪定作為輔劑加入到局麻藥中用于區(qū)域麻醉逐漸增多。但是在局麻藥中加入右美托咪定的最適劑量用于TAP阻滯還沒有報(bào)道。有研究發(fā)現(xiàn)在腋路臂叢阻滯時(shí)向羅哌卡因中加入100 μg右美托咪定可以明顯延長(zhǎng)感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯的時(shí)間，但是加入50 μg右美托咪定并沒有延長(zhǎng)阻滯時(shí)間［4］。Bharti等研究發(fā)現(xiàn)在骶管麻醉時(shí)羅哌卡因中加入1.5 μg/kg的右美托咪定，術(shù)后的鎮(zhèn)靜評(píng)分與0.5 μg/kg和1.0 μg/kg相比明顯增高［5］。考慮到患者的安全性選用1 μg/kg右美托咪定加入到局麻藥中。雖然R組和RD組術(shù)后48 h內(nèi)VAS評(píng)分沒有顯著性差異，但是RD組VAS評(píng)分有降低的趨勢(shì)。因此，右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因用于TAP阻滯可能提供更佳的術(shù)后鎮(zhèn)痛。在今后的研究需繼續(xù)評(píng)估用于胃切除手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的右美托咪定合適劑量。

TAP阻滯通常需要較大劑量的局麻藥來(lái)滿足切口部位的鎮(zhèn)痛［3］。即使是局麻藥濃度較低，但由于容量比較大，也可能產(chǎn)生全身性的不良反應(yīng)。Griffiths等［6］在超聲引導(dǎo)下TAP阻滯后檢測(cè)了血漿羅哌卡因的濃度，發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生局麻藥全身不良反應(yīng)。但是，Kitayama 等［7］證實(shí) TAP 阻滯時(shí)使用 20 ml羅哌卡因，其濃度從0.25%到0.75%都是安全的，明顯低于健康志愿者的中毒閾值［8］。在該研究中羅哌卡因在R組合RD組的平均峰濃度分別為 （1.41±0.52） μg/ml和（1.53±0.40） μg/ml，沒有達(dá)到局麻藥的臨床中毒水平［8］。右美托咪定為高選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，在低濃度時(shí)血管收縮作用輕微，可能并不能影響局麻藥的吸收，該試驗(yàn)中未發(fā)現(xiàn)RD組合R組之間羅哌卡因血藥濃度的差別可能與此有關(guān)。

在該研究中尚存在一些不足。首先，由于TAP阻滯是在全身麻醉后進(jìn)行，因此無(wú)法評(píng)估起效時(shí)間。其次，沒有進(jìn)行局麻藥全身不良反應(yīng)的臨床癥狀和體征評(píng)估，但是在術(shù)中和術(shù)后都沒有發(fā)生明顯的局麻藥全身不良反應(yīng)表現(xiàn)。第三，目前認(rèn)為動(dòng)脈血局麻藥濃度可能比靜脈血局麻藥濃度更能預(yù)測(cè)局麻藥的全身不良反應(yīng)，但本實(shí)驗(yàn)只采了靜脈血進(jìn)行檢測(cè)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下兩點(diǎn)法TAP阻滯能夠?qū)ξ盖谐中g(shù)提供有效鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后曲馬朵用量及術(shù)后惡心嘔吐。然而對(duì)胃切除手術(shù)患者進(jìn)行TAP阻滯時(shí)局麻藥中加入右美托咪定并沒有延長(zhǎng)阻滯時(shí)間或減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，也沒有對(duì)羅哌卡因的血藥濃度產(chǎn)生影響，但可能使VAS評(píng)分減低和恢復(fù)質(zhì)量更好。