右美托咪定對胸腹腔鏡食管癌根治術患者術后認知功能障礙及炎性因子的影響

申帥輝，毛連經，伊 博，陳 鳴，王 玲

術后認知功能障礙 （postoperative cognitive dysfunction，POCD）是一種輕度的認知功能紊亂，是指術前無認知障礙的患者在麻醉手術后出現精神活動、人格、社交活動及認知能力的改變［1］。其發生機制目前尚未明確，有研究［2］表明圍術期炎性因子的變化可能參與POCD的發生。右美托咪定是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，可以產生劑量依賴性的鎮靜、鎮痛、催眠和遺忘作用，并能夠抗焦慮和抗應激，具有神經系統、腦、心肌、腎、肝及肺的保護作用，可通過直接或間接影響免疫細胞，進而調節炎癥因子的表達發揮抗炎作用［3］。筆者通過觀察胸腹腔鏡食管癌根治術患者使用右美托咪定術后精神狀態評分及外周血炎性因子的變化，評價其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月—2015年12月擇期在全身麻醉下行胸腹腔鏡下食管癌根治術患者72例為研究對象；其中男46例，女26例；年齡54～75 歲，平均（63.2±6.8）歲。 根據美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiology，ASA）分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級44例；體質量53～75 kg，平均（62.6±6.5） kg；術前無肝、腎、血液系統、內分泌系統損害，心、肺大致正常，近期無放療、化療史，無抗生素、激素、免疫抑制劑、非甾體類藥物治療史。利用隨機數字表法分為右美托咪定組（D）和對照組（S），各36例。該研究獲得醫院倫理委員會批準，且患者及家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2方法患者常規術前禁食、禁水8 h，入室后使用加溫毯保溫，連接監護儀監測脈搏血氧飽和度、心電圖、呼吸頻率、平均動脈壓、體溫。在局部麻醉下行右側頸內靜脈穿刺置管術及左側橈動脈穿刺置管術。靜脈依次注入咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 g/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg進行麻醉誘導。麻醉維持采用恒速泵入丙泊酚 4～8 μg/kg·h，瑞芬太尼 0.1～0.15 μg/kg·min，順苯磺酸阿曲庫銨 0.1～0.15 mg/kg·h，持續吸入七氟醚1%。D組在麻醉誘導前20 min給予靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg負荷量，10 min泵注完畢，并以 0.4 μg/kg·h持續至手術結束前 20 min；S組給予同等劑量生理鹽水。

1.3 觀察指標 分別記錄術前1 d（T0）和術后12 h（T1）、1 d（T2）、3 d（T3）、7 d（T4）的簡易精神狀態量表（MMSE）評分（評分標準：滿分 30分，24~27分為輕度POCD，19~23分為中度POCD，0~18分為重度POCD［4］），統計術后認知功能障礙發生例數；在上述同時間點采集外周靜脈血血清測定炎性因子白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素質-1（IL-1）β、酸性鈣結合蛋白（S-100β 蛋白）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。

1.4 統計學處理 運用SPSS 23.0軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用配對 t檢驗，計數資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 對照組男22例，女14 例；年齡 54～70 歲，平均（63.1±5.9）歲；體質量53～73 kg， 平均 （60.9±6.1） kg；ASA 分級： Ⅰ級 15例，Ⅱ級21例。右美托咪定組男24例，女12例；年齡 47～75 歲，平均（62.2±5.5）歲；體質量 54～75 kg，平均（58.2±5.8）kg；ASA 分級；Ⅰ級 13 例，Ⅱ級 23例。2組患者的年齡、性別、體質量、ASA分級等比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；對照組手術時間、術中出血量、 尿量分別為 （250.6±25.4） min、（210.5±20.6）ml、（572.5±22.9）ml，觀察組患者手術時間、術中出血量、 尿量分別為 （255.4±21.9） min、（213.5±18.8）ml、（568.6±24.7） ml，2 組患者手術時間、術中出血量比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者MMSE評分及POCD發生率比較結果見表1。

2.3 兩組患者各時間點 IL-1β、IL-6、S-100β蛋白、TNF-α水平比較 結果見表2。

表1 兩組患者MMSE評分及POCD發生率（±s，n=36）

表1 兩組患者MMSE評分及POCD發生率（±s，n=36）

注：與 T0 相比，＊P<0.05；與 S 組相比，#P<0.05。

組別 MMSE評分 發生率（%）D組T0 28.3±3.7 T1 23.7±3.2＊#T2 24.6±2.6＊#T3 26.4±3.6＊#T4 28.1±3.5 S組T0 27.9±3.5 8.3#T1 19.8±3.9＊T2 21.9±2.5＊T3 23.9±2.7＊T4 28.2±3.8 25.0

表2 兩組患者各時間點IL-1β、IL-6、S-100β 蛋白、TNF-α 水平比較（pg/ml，±s，n=36）

表2 兩組患者各時間點IL-1β、IL-6、S-100β 蛋白、TNF-α 水平比較（pg/ml，±s，n=36）

注：與 T0 相比，＊P<0.05；與 S 組相比，#P<0.05。

TNF-α（pg/ml）D組T0 187.8±75.9 9.3±1.5 220.5±79.8 8.9±1.7 T1 658.7±167.4＊# 36.8±4.2＊# 880.3±187.5＊# 38.6±3.2＊#T2 456.3±155.7＊# 29.3±3.1＊# 658.7±145.6＊# 29.9±2.7＊#T3 369.3±109.8＊# 19.3±2.8＊# 389.3±120.6＊# 19.4±2.1＊#T4 199.1±85.5 10.5±1.9 243.8±80.9 10.1±1.3 S組T0 194.2±83.6 8.4±2.1 215.2±67.9 9.1±2.1 T1 876.8±195.8＊ 53.5±5.3＊ 1200.5±225.7＊ 61.3±4.4＊T2 600.5±168.5＊ 43.6±3.8＊ 907.6±178.9＊ 49.2±3.3＊T3 460.6±132.6＊ 30.6±3.3＊ 580.9±143.7＊ 32.3±3.2＊T4 179.3±79.7 13.5±2.2 228.5±78.6 13.2±1.8組別 IL-1β（pg/ml）IL-6（pg/ml）S-100β蛋白（pg/ml）

3 討論

隨著老年患者手術數量的增加，POCD作為老年人術后并發癥得到了更多的關注，其不僅延長住院時間、降低患者術后的生活質量，更為患者家庭造成了繁重的經濟負擔。目前，POCD的發生機制尚未明確，但大量臨床研究表明可能與以下因素密切相關，如高齡、大型手術創傷、單肺通氣、二氧化碳大量長時間吸收、炎癥反應、麻醉藥物因素、血流動力學不穩定、免疫系統損傷、電解質紊亂、低體溫等，其中李雅巍等［5］認為各種炎癥反應均可導致認知功能損害，外周炎癥反應可通過多種途徑影響中樞神經系統，手術創傷所致的中樞炎癥反應可能在術后認知功能并發癥的發生中具有重要作用。王景華等［6］也發表了炎性因子 IL-6、IL-1β、S-100β 蛋白、TNF-α在POCD中發揮重要作用的觀點。

右美托咪定作為一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動藥，因其在抗應激、影響免疫細胞、調節炎性因子、穩定循環、臟器保護等方面的優勢廣泛應用于臨床，尤其在降低POCD方面表現出獨特的作用，而這可能與其在減輕缺血-再灌注損傷、減輕圍術期炎癥反應及氧化應激反應方面的作用相關。

胸腹腔鏡下食管癌根治術過程中的單肺通氣、缺血再灌注損傷、手術刺激均可引起大量炎性因子的釋放， 其中 IL-6、TNF-α、IL-1β、S-100β 蛋白在臟器損傷方面表現尤為明顯。在神經系統方面，外周因子可直接引起中樞神經系統的炎癥反應，炎癥因子過量表達會影響海馬功能，導致認知功能障礙；其還可以通過影響突觸傳遞干擾神經元活動而影響認知功能或引起神經毒性和神經元變性，導致認知功能受損［7］。 郭榮等［8］認為右美托咪定可能通過抑制兒茶酚胺釋放、減輕興奮性氨基酸的毒性、抑制神經元凋亡起到腦保護作用，這些作用可能大大減少了術后POCD的發生。

目前右美托咪定影響患者POCD的方式很多，國內外學者通過不同劑量不同時間輸注復合丙泊酚七氟醚等麻醉藥、選擇不同類型的手術、選擇不同的炎性因子、評估不同時間段POCD的發生率等方面探討其治療效果，但其具體發生機制尚未明確。該研究從炎癥因子、MMSE評分及POCD的發生率方面來評價其效果，結果顯示隨著炎性因子的降低，其MMSE評分及POCD的發生率均有好轉，也進一步證實了右美托咪定能夠減少POCD的發生。

綜上所述，右美托咪定能減少胸腹腔鏡食管癌根治術患者炎性因子的釋放，對腦損傷更小，可降低術后認知功能障礙的發生率。但該研究所選臨床樣本偏少，且手術類型及炎性因子種類較局限，僅為廣大臨床工作者提供參考。