三維能量多普勒超聲對兇險性前置胎盤合并胎盤植入的診斷價值

沙恩波 王麗旻 荊春麗

（大連市婦幼保健院暨大連醫科大學附屬婦產醫院超聲科，遼寧 大連 116033）

兇險性前置胎盤是指既往剖宮產之后再次妊娠，胎盤附著在原子宮切口瘢痕處[1]，極易合并胎盤植入。下面回顧分析2015年3月至2017年6月，產前在我院超聲科診斷并于剖宮產手術后證實的兇險性前置胎盤23例產前3D-PDU聲像圖特點。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：2015年3月至2017年6月在大我院收治并于手術或產后病理證實的兇險性前置胎盤胎盤并胎盤植入孕婦23例。23例均為瘢痕子宮及胎盤前置并胎盤植入，平均妊娠次數3.1次，平均剖宮產次數1.2次；平均年齡為34.8歲；妊娠周數（37±2.3）周。

1.2 儀器：采用GE VOluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，經腹部三維容積探頭頻率為4～8 MHz，二維凸陣探頭頻率為3.5～5.5 MHz。

1.3 方法：孕婦采取仰臥位，適度充盈膀胱，首先采用二維及彩色多普勒超聲仔細觀察胎盤位置、厚度，胎盤后方間隙，胎盤實質回聲及胎盤基底層與其后方肌層之間的情況。然后啟用三維能量多普勒超聲，在可疑胎盤植入部位（包括子宮下段以及附著在其上的胎盤）應用三維能量多普勒成像技術，進行三維重建，對胎盤實質及胎盤周邊的血流進行三維圖像采集和觀察。

2 結 果

本組23例胎盤植入患者中5例侵及膀胱；3例侵入肌層達漿膜層；11例侵及肌層但未達漿膜層，肌層菲薄；4例胎盤粘連。3D-PDU成像顯示植入的胎盤內血管異常增生，血管扭曲并貫穿胎盤；胎盤實質內絨毛部與絨毛間隙的血液循環相互交錯紊亂，失去正常的平行結構；膀胱與子宮漿膜層交界面處眾多血管聚集，見圖1。

胎盤植入的診斷標準：剖宮產手術中發現胎盤植入，見圖2，胎盤無法自行剝離，徒手剝離胎盤困難）；組織病理學檢查結果提示符合胎盤植入的診斷（子宮平滑肌內見絨毛組織）[2]。

圖1 三維能量多普勒顯示胎盤內血管增生、扭曲，侵及肌層，肌層菲薄+……+BL膀胱

圖2 胎盤植入術中見怒張的血管，↑所指

3 討 論

兇險性前置胎盤是指既往剖宮產之后再次妊娠，胎盤附著在原來的子宮切口瘢痕處[1]，極易合并胎盤植入。它的病理機制目前認為是：上一次剖宮產手術對子宮壁造成不同程度的損傷，導致內膜不完整，胎盤絨毛進入子宮肌層或漿膜層繼續生長，粘連甚至穿透子宮壁，從而形成兇險性前置胎盤合并胎盤植入[3-5]。病理上根據胎盤絨毛膜侵入子宮肌層的程度不同分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤3類[1,7]。因此，分娩時由于胎盤不能完全娩出，造成的出血，致死率可達7%[6]，若能在產前對胎盤植入做出診斷，可減少不良后果的發生率。

超聲檢查作為一種安全，無創的影像學檢查，對于胎盤植入的產前診斷起到重要的作用[8]。且二維灰階聯合彩色多普勒超聲是目前診斷胎盤植入最廣泛的檢查方法[9]，而3D-PDU具有對低速血流敏感、對角度無依賴性的優點。應用其評估胎盤周圍血管，可從不同角度和切面，立體、直觀地顯示胎盤周圍血管的空間分布和血流的灌注情況[1,10]，檢測胎盤植入的范圍，從而更好的為臨床提供評估胎盤植入情況的信息。

胎盤植入3D-PDU圖像特點[10]：①胎盤內血管異常增生，扭曲并貫穿胎盤；②胎盤實質內絨毛與絨毛間隙的血液循環失去正常的平行結構，相互紊亂交錯；③膀胱與胎盤之間無回聲結構消失；④膀胱與子宮漿膜層交界面處眾多血管聚集，胎盤向膀胱侵襲生長，膀胱壁形態不規則。Shih等[11]將三維能量多普勒超聲與二維灰階超聲和彩色多普勒超聲，在產前診斷胎盤植入中進行對比，把底面觀察顯示“大量血管粘連聚集”作為單一診斷胎盤植入的標準，敏感性可達97%，特異性可達92%[11]。

3D-PDU技術，在兇險性前置胎盤并胎盤植入的診斷中，具有很多優勢，但因羊水少，胎兒遮擋胎盤，使胎盤位置顯示不佳；胎盤過大，超聲取樣框未能完全覆蓋；胎兒活動及孕婦的呼吸運動造成的偽像等，使3D-PDU成像造成假陽性或假陰性的判斷。盡管如此，3D-PDU技術在產前診斷胎盤植入中還是發揮了積極作用，為兇險性前置胎盤并胎盤植入提供了大量的診斷信息。因此，超聲醫師遇到有剖宮產史或前置胎盤的孕婦，應充分利用3D-PDU技術的優勢特點，為產前及早準確診斷胎盤植入提供可靠依據。