某三甲醫院2017年神經內科輔助用藥分析

梁 河，蒙光義 ，鐘麗球 ，韋鳳華，梁孟琨

（1.廣西壯族自治區玉林市第一人民醫院，廣西 玉林 537000； 2.廣西壯族自治區平南縣第二人民醫院，廣西 貴港 537300）

輔助用藥并非治療疾病的主要藥物，但對疾病的預防或治療有輔助作用，能適當補充人體必需物質或減少藥品不良反應，提高人體免疫力，對治愈疾病有重要意義[1]。營養神經、改善循環等藥物為神經內科常見輔助用藥，但目前缺乏應用標準和規范，在臨床治療中無客觀的評價方法和指標。當前全國正對輔助用藥的使用進行大力整治和監控，對此，本研究中分析醫院神經內科2017年用藥特點和發展趨勢，為醫院合理使用輔助用藥提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用某三甲醫院信息管理系統綜合查詢2017年神經內科用藥的品種、規格、劑型、銷售數量、金額等數據。

1.2 方法

運用Excel軟件對收集到的數據進行統計，分析指標如下。

限定日劑量（DDD）值：指用于成人主要治療目的的平均日劑量，依據《新編藥物學》（第 17版）[2]、《中國藥典·臨床用藥須知》（2010年版）[3]、藥品說明書推薦劑量及臨床應用的實際情況綜合確定。

用藥頻度（DDDs）：DDDs=某藥年消耗量/該藥的DDD值，其值越大，表明該藥使用頻度越高[4]。

限定日費用（DDC）：DDC=某藥年銷售總金額/該藥的DDDs值，代表藥物的價格水平，可用于衡量該藥在經濟上被接受的程度[5]。DDC值越大，表示患者的經濟負擔越重。

序號比：其為用藥金額與DDDs排序序號的比值，反映銷售金額與DDDs的同步性，比值接近1表明同步性良好，經濟效益和社會效益相一致[6]。

2 結果

結果見表1至表3。

表1 2017年神經內科輔助用藥的消耗金額前15位排序

表2 2017年神經內科輔助用藥DDDs前15位排序及序號比

表3 2017年神經內科輔助用藥的DDC值前15位排序

3 討論

3.1 單品用藥金額

醫院2017年神經內科輔助用藥消耗金額排前15位的基本為注射劑，且排在前3位的均為腦血管和神經活性藥物，其中前列地爾消耗金額最多。分析原因為，缺血性腦卒中是神經內科的常見病、多發病，在腦血管病中最常見，而前列地爾注射液擴張血管、抑制血小板聚集效果好。有提高缺血性卒中患者臨床療效、改善神經功能缺損評分及日常生活能力評分的作用[7]。奧拉西坦為γ氨基丁酸衍生物，是腦組織激活藥物，可改善學習能力及增強記憶，通過促進腦細胞生物能量代謝作用，加強腦組織內與精神行為相關的整合能力[8]。能改善老年患者大腦內微循環，促進缺血再灌注，改善腦細胞營養代謝，提高神經可塑性，恢復受損大腦皮質的高級功能[9]。幾個系統評價結果均顯示，奧拉西坦在改善急性腦卒中患者認知功能方面有較好療效并且安全性較高[10]。依達拉奉為抗氧化劑和自由基清除劑，可抑制腦細胞的過氧化作用和延遲神經細胞死亡，并可減輕缺血引起的腦水腫和組織損傷，對腦缺血有非常好的保護作用[11]。國內外多個隨機雙盲安慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局。此3種藥物療效確切，價格相對較高，在神經內科使用較廣泛，是用藥金額排在前列的原因。

3.2 單品DDDs

奧美拉唑腸溶片DDDs最高，分析原因為：1）神經內科患者以老年人為主，而腦血管意外及高齡是應激性潰瘍發病的病因和高危因素[12]。腦卒中患者可因應激狀態下過度的交感神經刺激，釋放促腎上腺素，使腎上腺皮質激素升高，胃酸及胃蛋白酶分泌增加并發潰瘍[13]。故要重視應激性消化性潰瘍的預防。2）目前小劑量（70～150mg/d）阿司匹林廣泛用于腦血管疾病的治療[14]。但抗血小板藥物是一柄“雙刃劍”，阿司匹林通過抑制環氧化酶，一方面抑制血小板活化和血栓形成，另一方面損傷消化道黏膜，導致潰瘍形成。文獻報道，老年患者是抗血小板藥物消化道損傷的高危人群，年齡越大，危險越大[15]。必要時需預防抗血小板藥物引起的消化道損傷。質子泵抑制劑（PPI）抑酸作用強，幾乎可完全抑制胃酸分泌，持續用藥無耐受性，作用持久、遞增，3～5 d達穩態，胃內pH維持平穩[16]，能有效預防應激性潰瘍的發生及阿司匹林等抗血小板藥物引起的消化道損傷。而在所有PPI中，醫師更傾向于選用價格相對便宜的奧美拉唑腸溶片，這也是其DDDs較高的原因。但目前尚無指南或相關規范明確預防應激性潰瘍停藥的指征，因此，PPI亦存在濫用情況。

奧美拉唑腸溶片的序號比表明其經濟效益和社會效益不一致。H2受體拮抗劑（H2RA）預防抗血小板藥物消化道損傷的研究表明，對服用阿司匹林（75～325mg/d）的患者，法莫替丁可預防胃十二指腸潰瘍和糜爛性食管炎[17]。在美國，絕大多數急診科醫師首選制酸劑預防應激性潰瘍，其中H2RA占63.9%，PPI占19.0%[18]。因PPI較昂貴，對于經濟負擔重的患者，可考慮應用H2RA。

3.3 單品DDC

腦血管意外發生后，靜脈滴注PPI，可使胃內pH迅速上升，預防疾病急性期的應激性潰瘍，但注射用蘭索拉唑DDC值最大，所以醫師趨向于選擇DDC值更小的注射用泮托拉唑鈉，減輕患者的經濟負擔。DDC值排在前15的藥品中僅有前列地爾注射液、注射用奧拉西坦的DDDs較高，DDC大的藥品DDDs值較小，說明在治療疾病的過程中醫師更加考慮患者的經濟狀況，趨向于選擇較經濟的藥品。

3.4 合理用藥建議

輔助用藥能提高人的免疫力、減少藥品不良反應，目前應用日趨廣泛，但缺乏用藥標準和規范，較難做到合理用藥。該醫院神經內科的輔助用藥基本合理，使用金額和DDDs高的均為DDC小的輔助藥物，如前列地爾、奧拉西坦、天麻素等改善腦血管和皮質功能的藥物DDDs較高。但仍存在不合理用藥現象。如同一患者同時使用多種改善循環的藥物，有重復用藥、PPI預防使用率偏高等情況。在選用PPI時，有時未考慮到奧美拉唑與氯吡格雷間的相互作用，氯吡格雷是一種前藥，必須在肝臟代謝酶CYP2C19的作用下轉化為活性代謝產物后才能與血小板P2Y12受體結合，從而抑制血小板活性，而奧美拉唑可抑制CYP2C19通路而影響氯吡格雷的活化，2010年美國食品藥物管理局（FDA）新警示指出應避免兩藥聯用[19]。目前比較認同奧美拉唑可明顯降低氯吡格雷的抗血小板作用，故在使用氯吡格雷時應避免聯合使用奧美拉唑，可考慮影響作用較小的泮托拉唑、雷貝拉唑。此外，還應加強輔助用藥的管理，促進合理用藥，確保臨床用藥安全、有效、經濟。