PDCA法干預呼吸科抗菌藥物使用強度效果評價

梅 昭 ，鄭鐵騎 ，金桂蘭 ，邢翔飛 △

（1.三峽大學人民醫院·宜昌市第一人民醫院，湖北 宜昌 443000； 2.三峽大學醫學院，湖北 宜昌 443000）

為遏制抗菌藥物濫用導致的細菌耐藥，國家用抗菌藥物使用強度（AUD）為指標來管控醫療機構抗菌藥物的使用，要求綜合醫院的AUD應控制在每百人天40倍限定日劑量（DDD）以下。AUD分科管理更符合實際情況，這是因為不同系統疾病的治療有其特殊性而無法用統一的數字指標來衡量抗菌藥物使用的合理性，如呼吸科感染性疾病所需的抗菌藥物用量和強度相比某些系統疾病要高[1]。我院呼吸科 AUD一直波動于140～150 DDD，醫院要求降至90 DDD，為此，藥學部聯合呼吸科、微生物科和感染管理科等部門運用PDCA循環管理法[2]對呼吸科抗菌藥物的臨床應用進行干預，并評價干預后科室AUD變化對科室人均抗菌藥物費用的影響及對院級AUD的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據來源于我院呼吸科2016年1月至2017年6月每月抗菌藥物用藥記錄，包括住院患者使用抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量和金額，以及醫院信息系統（HIS）中每月全院和呼吸科的出院人數、平均住院天數及平均住院費用。

1.2 調查方法

采用回顧性分析法，對呼吸科PDCA循環前[2016年1月至6月（基線組）]與PDCA循環后[2016年7月至12月（干預Ⅰ組）、2017年1月至6月（干預Ⅱ組）]每月的抗菌藥物使用情況進行統計，包括抗菌藥物使用率、抗菌藥物用藥頻度（DDDs）、同期出院人數、平均住院天數，計算科室AUD；并統計科室平均住院費用、人均抗菌藥物費用（住院患者抗菌藥物總費用/同期出院人數）及占比。以抗菌藥物強度影響因子（DIF）[3]來評估干預后呼吸科AUD對全院AUD的影響。計算公式如下：

其中，DDDsi為科室抗菌藥物使用頻度；PDi為科室出院人天數；40×PDi/100，代表該科室按照國家要求的每百人天40 DDD計算所得理論上的抗菌藥物使用頻度；DIFi為強度因子，表示科室用藥偏離量對全院40倍DDD的影響，正值為拉升，負值為降低，0為無影響。

1.3 PDCA循環理論的應用

1.3.1 計劃階段

現狀調查：對呼吸科2016年1月至6月每月抗菌藥物的使用情況進行統計，AUD波動在140～150 DDD，平均為142.20 DDD，與醫院要求有很大差距。

原因分析：運用頭腦風暴法[4]從人、機、料、法、環等維度對AUD偏高的原因進行分析，發現主要原因為醫師對抗菌藥物的使用不合理，如無適應證用藥、聯合用藥頻率過高、給藥劑量不合理、給藥時程過長等。詳見圖1。

確定目標：以6個月為1個干預期，經過2輪干預后使抗菌藥物使用強度達到醫院的考核要求。

1.3.2 實施階段

圖1 抗菌藥物使用強度偏高原因分析魚骨圖

重建管理架構并明確職責：成立以科主任為組長的科室醫療質量管理小組，下設醫療藥事組、護理院感組、綜合管理組，明確各組職責。

及時干預：臨床藥師通過藥學查房、醫囑審核、病例討論等形式及時干預抗菌藥物的不合理使用；與護理院感組協作，重點監護多重耐藥菌患者。

強化培訓和考核：科主任、臨床藥師和微生物專家分別從疾病診療新進展、抗菌藥物合理應用、病原學特點和標本送檢等方面進行培訓。每月對抗菌藥物使用進行專題考核，排名前3位的醫師給予獎勵，排名后3位的醫師給予處罰，并進行再培訓直至考核合格。

1.3.3 檢查階段

科室醫療質量管理小組根據臨床藥師每月上報的抗菌藥物使用統計結果進行檢查，及時發現問題，并提出改進方案；根據考核結果進行獎懲。

1.3.4 總結階段

科室醫療質量管理小組每月開展質控會，確定干預過程中取得的成果，保持成果的持續性，并尋找存在的問題，針對問題提出新的改進方案，并持續改進。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計學軟件分析。計數資料以率（%）表示，行 χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1至表3。

3 討論

3.1 分科管理AUD

抗菌藥物濫用造成的細菌耐藥問題已成為全球嚴重的公共衛生問題，世界衛生組織（WHO）和部分國家就遏制抗菌藥物耐藥性方面制訂了符合該國特點的相關政策和措施，并取得了一定成效[5]。制訂臨床科室差異化指標對醫療機構抗菌藥物的管理有重要作用，常見做法是根據一定時期內不同科室抗菌藥物的實際使用率和使用強度來規定下降比例，或通過限定各級抗菌藥物DDDs來降低科室的AUD[6]，兩者均屬于強制規定，而缺乏臨床論證。亦有研究報道，按疾病診斷相關分組（DRGs）結合數學模型技術評價[7]和假設證明法來推算科級AUD[8-9]，但前者由于醫保支付的限制導致醫師主觀選擇診斷造成數據統計偏差，后者計算煩瑣、工作量大，仍值得商榷。

表1 各組抗菌藥物使用強度比較

表2 各組抗菌藥物消耗金額比較

表3 各組抗菌藥物使用強度相關因子比較

我院AUD長期高于40 DDD，醫務管理部門和臨床專家按照各科室既往AUD情況，下達行政指令，其中要求呼吸科在原有強度基礎上下降35%，考核目標定為90 DDD。科室AUD的制訂，應以科室收治疾病的主要病種來衡量抗菌藥物的用量，與科室的平均出院人數和住院天數相結合，以專業技術支持來評估和論證其AUD下降的空間和可控范圍，以免因硬性指標規定而干擾臨床正常診療。本研究中，臨床藥師聯合多部門協作，以干預-培訓-考核-評估-再干預循環往復的模式來論證科室AUD可下降的幅度和波動范圍，結果發現，經干預后，抗菌藥物的分級使用符合規范、微生物送檢率提高、抗菌藥物費用占比降低；AUD有顯著下降，且在干預Ⅱ階段維持在100～110 DDD而難以進一步下降，與王基云等[10]的研究結果一致，低于國內同級醫院的控制水平[11-12]，表明行政指令與臨床實際并不相符。

3.2 科級抗菌藥物使用強度制訂對院級強度的影響

據既往文獻報道，經干預后，科級AUD均下降而有成效，但未見探討科級AUD下降對全院AUD的正負影響。AUD由DDDs和同期出院人天數的比值決定，因此，科級AUD的大小不能直觀反映對全院AUD的影響。本研究中引入陸瑜等[3]提出的DIF來表示呼吸科用藥偏離量給全院AUD假想為40 DDD所帶來的干擾大小。兩輪干預后，橫向比較，呼吸科對全院的貢獻值由4.91下降到3.32；縱向比較，ΔDIF均為負值，說明其并非為全院AUD偏高的根本原因。雖然DIF存在一定缺陷，如將所有科室AUD都假定為40 DDD來計算并不合理，在連續的動態比較中，可對比出科室自身AUD的變化和對全院的影響。

3.3 多學科協作并注重臨床藥師的作用

抗菌藥物使用的管理是一個復雜而持續漸進的過程，美國感染性疾病學會（IDSA）及美國健康護理流行病學會（SHEA）建議組成多學科協作的抗菌藥物管理小組[13]，充分發揮不同學科的專長。我國醫藥衛生體制改革中也在不斷注重臨床藥師的作用，以便其在抗菌藥物臨床應用專項整治中能提供有力的技術支持[14]。

實踐證明，專業支持比行政強制更符合實際，PDCA循環管理能不斷及時處理并反饋問題，形成標準化干預機制，促進醫院抗菌藥物臨床應用的持續改進，保障合理用藥。