從《黃帝內經》痰瘀理論探討葛根、川芎、石菖蒲藥組的脈證規律及臨床應用*

張會擇 余宗明 傅勤為 應榮濤 賴 宇

《靈樞·百病始生》云:“汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散”[1]，表明津液與血液可相互凝聚。若稟賦素弱，肺脾腎虛，津聚為痰，痰阻氣機，血停為瘀；或病程已久，正氣虛弱，邪氣日盛，由經入絡，絡脈細小，血易為瘀，瘀血阻滯，氣行不暢，津凝為痰。因此，痰瘀在病理上相互影響，且痰濁與瘀血均為陰濁之邪，黏滯膠著，易于搏結，纏綿難解。凝結之痰瘀易隨上逆之氣行至上部，痹阻腦絡及上肢。痰瘀互結證為腦絡病證及上肢痹證的常見證型，筆者侍診于成都中醫藥大學賴宇老師時，常見其選用葛根、川芎、石菖蒲藥組治療此類病證，收效滿意。現通過歸納葛根、川芎與石菖蒲的性味功效，分析此藥組的配伍意義，提出運用該藥組的關鍵脈象，并結合驗案介紹相關臨床經驗，以供讀者探討和交流。

1 葛根、川芎、石菖蒲藥組

1.1 葛根葛根味辛而行氣活血，可舒筋活絡，宣痹除滯，《神農本草經》謂其主“諸痹”；味甘而補陰化津，可“治消渴”[2]。因此，葛根為功兼補瀉之藥，既舒筋活絡以祛邪，又起陰生津以扶正。且入脾胃經，鼓舞脾胃清陽之氣，津隨氣升，此即《神農本草經》所言“起陰氣”[2]。其作用趨勢為升浮，可引藥上行，通過配伍川芎等藥使藥力作用于上部經脈，直達肩背巔頂[3]。

1.2 川芎川芎味辛，活血化瘀以通經除痹，且升散祛風，性溫而宣通陽氣，《神農本草經》記載其“主中風入腦頭痛，寒痹筋攣緩急”[2]。且辛散行氣解郁，為“血中氣藥”，氣暢亦可助消血瘀。其性辛散而活血行氣祛風，專擅走竄，既上走頭面而改善腦絡血運以止頭痛，又旁達四肢促進肢體血脈暢通以治痹證。

1.3 石菖蒲《神農本草經》謂石菖蒲“治風寒濕痹”[2]，《本草綱目》稱其“能治一切諸風，手足頑痹”[4]，《本草從新》亦記載其“去濕除風，逐痰消積”[5]，因此石菖蒲可祛風散寒，辛溫滌痰，既祛上部脈絡老頑之痰以舒經緩急，緩解痹證疼痛麻木；又豁腦竅之痰以開通頭面諸竅，即《神農本草經》所言“通九竅，明耳目，出音聲”[2]。其亦芳香化濕，和胃運脾，既杜生痰之源，又化生氣血以顧護后天。《神農本草經》稱其“開心孔，補五臟”[2]，可益智寧心以安神定志，從而改善不寐、多夢、嗜睡等神志不安的病證。

1.4 配伍意義葛根辛甘而平，川芎辛溫，石菖蒲辛苦溫，三藥皆味辛，辛能散能行，以活血祛瘀、化痰通絡。葛根通經活絡，川芎活血化瘀，川芎配葛根，活血化瘀，生津通脈[6]。二藥并用，瘀祛絡通，起到活血通脈之效，并引藥上行。葛根通經絡，石菖蒲化痰濁，合而用之，則化痰通絡之力大增，是治痰阻經絡的常用組合。三藥中葛根為主藥，川芎與石菖蒲為輔助藥，葛根與川芎、石菖蒲均為相使關系，后兩者可增強葛根通絡之效。川芎與石菖蒲均辛香走竄，川芎祛絡中之瘀，石菖蒲豁絡中之痰，二者針對痰瘀痹阻的關鍵病機。且津血同源，病理上因瘀致痰、因痰致瘀，而活血可助滌痰，痰化可助祛瘀，合用則化痰祛瘀之功倍增。《神農本草經》謂三藥皆主“痹”，三藥雖均可開經絡之痹阻，但各有所長。賴老師認為，葛根善于通絡，川芎長于活血，石菖蒲專擅化痰，三藥合用，優勢互補而協同增效，共奏通經活絡，祛瘀化痰之功，適用于上焦痰瘀互結，氣血痹阻證。

2 臨床適應證

“汁沫與血相摶”揭示痰瘀易于互結，《黃帝內經》亦有相關理論表明痰瘀多痹阻于人體上部。《素問·玉機真臟論》曰:“是故風者百病之長也”[7]，《素問·太陰陽明論》亦曰:“故傷于風者，上先受之”[7]，風性輕揚升散，為諸病因之先導，易兼夾諸邪，且風為陽邪，易擾上位，若夾寒邪，凝聚停滯，導致上部經氣壅塞，腦絡及上肢津血運行不暢，津凝血停，而為痰瘀互結，痹阻上焦。《素問·舉痛論》亦云:“怒則氣上”[7]，情志刺激，大怒傷肝，氣逆于上，已成之痰瘀隨上逆之氣痹阻于腦絡及上肢。因此外感或內傷等因素皆可使上部產生痰瘀互結，氣血痹阻的病理狀態。臨床上腦絡及上肢病證除肝腎虧虛、氣血不足等因素外，痰瘀互結，痹阻經脈亦為其關鍵病理機制。

且痰瘀與上焦二臟甚為密切，心肺位居上焦，心主血脈，肺主行水，心肺協調，津血暢通。心肺失和，心脈痹阻，肺失宣降，津血不利，且中焦脾運失健，下焦腎失氣化，津聚為痰，血凝成瘀，痰瘀互結，若阻痹腦絡，則發為頭痛、眩暈。耳絡不暢，清陽不達，則為耳鳴、耳聾。阻痹頸項肩背，則為項背疼痛、手臂麻木等病證。頭痛、眩暈、耳鳴、頸項痛等上焦病證中，關鍵病機是痰瘀互結，痹阻經脈，不通則痛。經絡阻滯，氣血不暢，難至末梢，失于濡養，不榮則痛。所以此類病證往往虛實夾雜，病程較長，病情復雜。賴老師認為，凡上焦痰瘀互結，氣血痹阻之見證，但見寸脈弦滑而澀之征象，均可選用葛根、川芎、石菖蒲藥組進行化裁，且療效確切。

3 病案舉隅

3.1 病案1李某，女，51歲。2017年10月31日初診。自述頭暈，入睡困難，且常感腰痛，平素情緒急躁，口苦，舌質紅、苔黃膩，寸脈弦細而按之澀，右尺偏弱，左尺略滑。證屬腎虛肝郁，痰瘀阻滯，氣血不達，腦絡失養。處方：柴胡20 g,生黃芩7.5 g,葛根30 g,川芎10 g,石菖蒲10 g,茵陳20 g,枳實15 g,山萸肉15 g。6劑，每日1劑，水煎服。方中柴芩疏肝郁，山萸肉補肝腎；葛根、川芎、石菖蒲通經活血化痰；茵陳利濕濁；枳實行氣助消痰瘀。復診自述頭暈明顯減輕，故守方加減，2周而愈。

3.2 病案2梅某，女，42歲。2017年11月1日初診。自述肩痛1月，西醫院診斷為“肩周炎”，經成都各大醫院針灸科及中醫科治療，療效甚微。現癥見肩關節疼痛且活動受限，遇寒加重，畏寒明顯，無汗出，多夢，常覺乏力，舌質紫，舌苔白膩，脈寸關浮滑而尺弱，按之緊澀。證屬外寒夾痰瘀痹阻經脈，故以葛根湯加味以滌痰祛瘀，通經散寒止痛。處方：生麻黃15 g,葛根20 g,桂枝10 g,赤芍10 g,生甘草10 g,生姜10 g,大棗10 g,山萸肉20 g,川芎15 g,石菖蒲10 g,生黃芪30 g。4劑，每日1劑，水煎服。其中麻黃、桂枝散表寒；赤芍、甘草酸甘化陰，以舒筋解痙止痛；姜棗調補中焦；葛根、川芎、石菖蒲化痰祛瘀；山萸肉補肝腎；生黃芪益氣通陽，散邪行痹。復診，自述肩痛緩解明顯，脈轉弦細而澀，以柴胡劑善后，1月病愈。

按：兩案皆見寸脈弦滑而澀，此示痰瘀互結，痹阻上焦之證，為選用此藥組之關鍵。且病程皆久，虛實夾雜，治法皆攻補兼施。

4 討論

董西園于《醫級》中強調痰瘀在痹證病理過程中的重要性，指出：“痹非三氣，患在瘀痰。”[8]痰瘀均有形屬陰，同氣相求，膠固搏結，二者“相摶”，以致“并合凝聚不得散”，隨氣流行，臟腑經絡，無處不至，且加之風寒濕邪，雜合而至，加重經脈氣血澀滯狀態，易致相應部位經脈痹阻而出現各類病證。現代人肥甘厚膩的飲食結構與沉重的工作壓力導致痰濕及氣郁體質日漸增多，加之勞倦內傷、外邪等因素，易致氣血津液運行失常，津凝血停，膠結難解，而為痰瘀互結。其中，痰瘀痹阻上焦經絡是腦絡病證及上肢經脈痹證的關鍵病機。因此通絡、祛瘀、化痰三法應貫穿此類病證治療的全過程，而葛根、川芎、石菖蒲藥組則據此而設。此藥組功能通經活絡，祛瘀化痰，且藥專力宏，可解痰瘀“并合凝聚不得散”之病理狀態，使津血由“相摶”恢復為流暢周身之態，則病痛自除。該藥組配伍精當，療效確切，較好地體現了中醫簡、便、廉、驗之優勢。葛根藥食同源，藥效確切且藥性平和，用量宜大，而川芎與石菖蒲均辛溫香燥，用量宜小，劑量以3∶1∶1最宜。但亦應綜合患者體質、病情等因素考慮劑量。同時，本藥組辛易耗氣，不宜久服，應中病即止。

總之，對于頭痛、眩暈、耳鳴、耳聾等腦絡病證及肩周炎、頸椎病等上部肢體痹證，但見寸脈弦滑而澀，則可選用此藥組，望同道在臨證時加以借鑒。