王明福主任醫師應用芪銀三兩三治療呼吸疑難病經驗

趙海燕 何昌生

王明福為北京市密云區中醫醫院主任醫師，從事中醫內科臨床40余年，在診治內科疑難雜病方面積累了豐富的臨床經驗。2009年獲聘北京市基層老中醫傳承工作室指導老師；2011年被聘為第四批北京市級老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師；北京市中醫藥傳承“雙百工程”指導老師；2015年入選全國基層名老中醫藥專家傳承工作室指導老師，首屆北京中醫藥大學中醫臨床特聘專家。

王師在臨床中治療呼吸系統疑難疾病時，認為肺主氣，司呼吸，其性輕虛，久病氣虛，多夾有毒邪，臨證常用“芪銀三兩三”[1]益氣解毒，清熱透邪，收效良好，筆者作為繼承人有幸跟師隨診，現舉三則醫案與大家分享。

1 病案舉隅

1.1 重癥肺炎病案患者于某某，男，64歲，初診日期2017年2月22日，退休職工，重病臥床家中王師受邀出診。家屬代述：患者持續喘促陣咳、臥床3月余，因重癥肺炎就診多家醫院，經北京三級醫院呼吸病重點專科住院治療后已無好轉跡象，勸家屬帶病人回家終老。刻下：患者臥床不起，持續喘促伴有陣咳，制氧機持續鼻導管吸氧，維持呼吸，乏力，無寒熱，無汗，怕熱，口干苦，飲水不多，納可，咳稀白黏稠痰，量多，不易出，胸悶，心慌氣短，大便成形，日2～3次，尿黃，頭暈，眠安，舌紅赤有裂紋，舌下瘀血，苔白膩微黃，脈弦滑數。既往史：2016年3月于北京某三甲醫院診斷為“2型糖尿病”，予胰島素皮下注射控制血糖，否認其他慢性病史。2016年3月于北京某三甲醫院行“腰椎手術，左下肢骨折手術”，術后輸血治療。吸煙史40年，平素40根/d，自述已戒煙8個月，否認飲酒史。中醫診斷：喘證，辨證：痰熱壅肺；西醫診斷：重癥肺炎，肺間質纖維化。治法：清熱化痰，止咳平喘。處方：炙麻黃6 g,石膏(先下)20 g,苦杏仁10 g,生甘草6 g,黃芩15 g,蘆根30 g,合歡皮30 g,葶藶子15 g,桑白皮10 g,熊膽粉(沖服)1支,太子參30 g,麥冬10 g,瓜蔞15 g,萊菔子15 g,石葦15 g,白果10 g,橘紅10 g,地龍15 g。5劑，水煎服，日1劑。西藥：潑尼松，4 mg，1次/d。

2017年2月27日二診：患者喘促大減，咳中量稀白痰，能咳出，納少，尿不暢，舌紅赤裂紋，舌下瘀血、苔白膩微黃，脈弦滑數。處方：2017年2月22日方加焦三仙各15 g，王不留行15 g，通草15 g。7劑，水煎服，日1劑。

2017年3月3日三診：患者持續喘促大減，痰白質黏稠，量減少，日4～5口，能咳出，納增，心已不慌，口已不苦，仍口干飲水不多，氣短，大便基本成形，日3次，舌紅赤減輕轉暗，有裂紋、無苔、舌下瘀血，脈弦滑數。處方：葶藶子15 g,桑白皮10 g,太子參30 g,麥冬10 g,生地黃15 g,沙參30 g,五味子10 g,地龍15 g,瓜蔞15 g,石葦15 g,前胡10 g,萊菔子10 g,焦三仙各15 g,水蛭3 g,王不留行15 g,通草6 g,熊膽粉(沖服)1支,當歸15 g。7劑，水煎服，日1劑。(服藥后患者門診抄方續服)

2017年3月14日四診：患者喘促進一步減輕，可以停止吸氧1 h，臥床3個半月以來，首次靠床頭而坐半小時用餐。仍有胸悶憋氣，頭暈，失眠，口干不欲飲水，納可，大便不成形，日2次，尿正常，舌絳紅赤、裂紋、苔薄白少，舌下瘀血，脈細弦滑數。2017年3月3日方生地黃改20 g，加赤芍15 g，牡丹皮15 g，白茅根30 g。7劑，水煎服，日1劑。

2017年3月21日五診：患者家屬代述：已經能停止吸氧10 h，坐半小時，咳少量黃痰。2017年3月14日方加合歡皮20 g。7劑，水煎服，日1劑。(服藥后患者門診抄方續服)

2017年4月1日六診：患者平臥已經不喘，自汗已止，能下床大小便，已經停止吸氧，舌紅赤較前進一步好轉，裂紋、苔薄白少，右側薄黃膩，脈細弦滑數。2017年3月21日方合歡皮改30 g，加虎杖15 g，膽南星6 g。7劑，水煎服，日1劑。(服藥后患者門診抄方續服)

2017年4月24日七診：已經下床活動，痰多，上午色黃，下午色白，每日咳痰40余口，能咳出，口干渴飲，納可，二便調，舌絳紅裂紋，苔薄黃膩，局部少苔，調整處方如下：生地黃20 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,白茅根30 g,石膏20 g,橘紅10 g,茯苓15 g,清半夏10 g,生甘草6 g,葶藶子15 g,桑白皮10 g,太子參30 g,麥冬15 g,沙參40 g,五味子15 g,地龍15 g,虎杖15 g,萊菔子10 g,前胡10 g,水蛭3 g,白花蛇舌草30 g,合歡皮30 g,紫蘇子10 g。7劑，水煎服，日1劑。

2017年5月2日八診：患者家屬代述：已經下床活動，咳黃白痰，量多，能咳出。前方去石膏、白茅根、虎杖改30 g，加水牛角30 g。7劑，水煎服，日1劑。(服藥后患者門診抄方續服)

2017年5月31日九診：患者已經能在客廳走動，不活動已不喘，夜間已經不咳，現偶咳，咳少量白黏痰，能咳出，舌紅赤變為絳紅色，裂紋，苔薄白膩，散在少苔，脈弦滑數。5月2日方去合歡皮。7劑，水煎服，日1劑。囑咐激素減量，潑尼松5 mg，隔日1片。

2017年6月6日十診：白天偶咳，咳少量白黏痰，偶有一口黃痰，能咳出，口干、飲水不多，二便調，已能下樓到室外活動，舌暗紅、苔薄白膩，脈弦滑數。調整處方如下：水牛角30 g,生地黃15 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,沙參40 g,橘紅10 g,茯苓15 g,清半夏10 g,生甘草6 g,萊菔子10 g,葶藶子15 g,桑白皮10 g,太子參30 g,麥冬10 g,五味子10 g,地龍15 g,紫蘇子10 g,虎杖15 g,合歡皮20 g,白花蛇舌草30 g,前胡12 g,水蛭3 g。7劑，水煎服，日1劑。(服藥后患者門診抄方續服)

2017年7月4日十一診：患者家屬代述：已經不咳嗽，咳少量白黏痰，吃飯時流清涕較多，已經下樓和鄰居打撲克。前方加蒼耳子10 g。7劑，囑咐激素減量，潑尼松每周一、周四服一片(服藥后患者門診抄方續服)。

2017年8月8日十二診：患者已經下樓外出活動，遠行(100 m以上)則喘，8月4日北京某二甲醫院醫院胸部CT報告：雙肺間隔旁氣腫，左肺上葉尖后段見較大肺大泡，雙肺間質性改變，左肺上葉前段支氣管擴張伴炎性改變，右肺上葉及中葉支氣管擴張。舌絳紅、裂紋、苔薄黃膩，中間及舌尖散在少苔，脈細弦滑數。處方：水牛角30 g,生地黃15 g,赤芍15 g,牡丹皮15 g,當歸15 g,橘紅10 g,茯苓15 g,清半夏10 g,生甘草6 g,砂仁(后下)4 g,葶藶子20 g,桑白皮10 g,太子參30 g,麥冬10 g,五味子10 g,沙參40 g,地龍15 g,萊菔子10 g,前胡12 g,紫蘇子10 g,水蛭3 g,合歡皮30 g,白花蛇舌草30 g。7劑，水煎服，日1劑。(服藥后患者門診抄方續服)

2017年9月19日十三診：患者已經不咳嗽，偶咳少量白黏痰，能咳出，口干飲不多，納可，胸悶，胃脘隱痛，大便調，尿黃，能外出行走200 m，休息片刻后可以繼續行走，上樓則喘，舌暗紅、裂紋、苔薄白、后半部白膩，脈沉細弦滑。處方：生黃芪20 g,金銀花20 g,當歸10 g,葶藶子30 g,穿山龍15 g,石韋15 g,浙貝母10 g,天花粉15 g,靈芝15 g,紅景天15 g,白果10 g,生地黃15 g,黨參15 g,炒白術15 g,茯苓15 g,生甘草5 g,陳皮6 g。7劑，水煎服，日1劑。(服藥后患者門診抄方續服)

2017年12月5日十四診：患者休息時不喘，走路多則喘，能換乘3～4次公交車外出散心，有時胸悶，早上需飲水以咳痰，白塊痰，日3～7口，不易咳出，口干、飲水不多，納可，便調，眠安，舌微紅、質暗、裂紋、苔白膩，脈沉細滑數。處方：生黃芪30 g,金銀花30 g,當歸15 g,葶藶子30 g,桔梗6 g,穿山龍15 g,石葦15 g,浙貝母10 g,天花粉15 g,瓜蔞15 g,靈芝15 g,紅景天15 g,白果10 g,生地黃15 g,橘紅6 g,黨參15 g,炒白術15 g,生甘草5 g,茯苓15 g。7劑，水煎服，日1劑。(服藥后患者門診抄方續服)

2018年1月9日十五診：患者感冒后喘甚10 d，咳嗽，咳少量白黏痰，能咳出，口干飲水不多，納少，胸悶，便調，無寒熱，無汗，需吸氧，舌暗紅、苔薄白膩花剝，脈沉細滑數。血常規：WBC 14.13×109/L，N 75.9%，L 14.7%，C反應蛋白 123 mg/L。病人自己由一層急診到三層診室就診。處方：炙麻黃6 g,石膏20 g,杏仁10 g,生甘草6 g,虎杖15 g,前胡12 g,紫蘇子10 g,瓜蔞15 g,金銀花15 g,連翹10 g,柴胡12 g,黃芩15 g,地龍15 g,赤芍15 g,沙參30 g,麥冬10 g,桔梗6 g,葶藶子30 g。7劑，水煎服，日1劑(服藥后患者門診抄方續服)。

2018年3月6日十六診：患者經急診輸液和中藥治療感冒已好，走路1 km以上，上樓三層以上則喘，每天接送孫子上下學，咳少量白黏痰，能咳出，口干、飲水不多，納可，劍突下痛，便調，入睡慢，舌暗紅、裂紋、苔白膩，右側少苔，脈沉細滑。處方：生黃芪20 g,金銀花20 g,當歸15 g,生甘草5 g,浙貝母10 g,黨參15 g,瓜蔞15 g,靈芝15 g,白果10 g,穿山龍15 g,石葦15 g,紅景天15 g, 茯苓15 g,沙參20 g,淫羊藿10 g,熟地黃15 g, 炒酸棗仁30 g,丹參15 g,延胡索15 g,枳殼10 g。7劑，水煎服，日1劑(服藥后患者門診抄方續服)。

目前仍以此方為基礎，繼續用藥。

按：第一階段：痰熱壅肺(2017年2月22日至3月2日)。病人主要證候：喘促不已，怕熱，口干苦，痰多黏稠，尿黃，舌紅赤裂紋苔白膩微黃。脈弦滑數，病人以標實為主。治法：清熱化痰。方藥：麻杏石甘湯加減，加用了熊膽粉1支沖服。第二階段：肺血熾熱，痰瘀阻絡(2017年3月3日至9月18日)。從2017年3月3日三診開始，病人喘促大減，痰白質黏稠，量減少，日4～5口，口干、飲不多，舌紅赤減輕轉暗，有裂紋、無苔、舌下瘀血，脈弦滑數，血分熾熱，已見端倪，故停用麻杏石甘湯，開始加入生地黃15 g以清熱涼血。2017年3月14日四診，一是舌質轉為絳紅，仍有裂紋；二是因加入生地黃清熱涼血滋陰，沙參、麥冬養陰后，由無舌苔轉為苔白少，病情轉順；三是患者住院期間有過大便潛血，綜合脈證，肺血熾熱突顯，清熱涼血治法隨之而來，方藥以犀角地黃湯為主方加減，生地黃改為20 g，加赤芍15 g，牡丹皮15 g，白茅根30 g清熱涼血。后來又用水牛角30 g加大清熱涼血力度。第三階段，肺脾腎虛，痰瘀阻絡(2017年9月19日至現在)。2017年9月19日十三診，病人已經不咳，咳少量白黏痰，休息時不喘，上樓則喘，能行走200 m，休息后再繼續行走，雖然中間感冒1次，經過中西醫治療后很快恢復，到現在已經撤激素，每天接送孫子上下學(學習跆拳道)。換乘幾次公交車外出散心，病情恢復到平穩階段。中醫辨證肺脾腎虛，痰瘀阻絡，故選用了芪銀三兩三加減，益氣活血通絡又選用浙貝母、穿山龍、茯苓、當歸、丹參等化痰通絡。預期病人將長期處于這一階段，我們將繼續以補益肺腎，化痰通絡為法加減調治。

1.2 肺結節病案患者柴某某，女，51歲，初診日期：2018年1月3日。主訴：夜間口干、口苦3月余。現病史：患者3月前開始出現夜間口干、口苦，未做診療，刻下癥見：夜間口干、口苦，偶有胃痛噯氣，納可，活動后胸悶，怯冷，有時頭暈，左前額痛，鼻塞且干，背部酸痛，舌尖微紅有裂紋，苔薄白，舌下絡脈郁滯，脈沉細弦滑數。輔助檢查：2018年1月3日胸片提示：左肺門外硬結節灶。 中醫診斷：口干，氣陰兩虛、兼挾太陽少陽合病；西醫診斷：口干待查。治法：益氣養陰，外解太陽少陽之邪。處方：加味生脈飲合小柴胡湯加減。太子參15 g,沙參40 g,麥冬10 g,五味子6 g,枳殼10 g,天花粉20 g,黃芩12 g,柴胡12 g,羌活12 g,葛根15 g,當歸15 g,白芍15 g,白芷12 g,辛夷10 g,蔓荊子12 g,香櫞12 g,狗脊15 g。6劑，水煎內服，每日1劑，2次早晚溫服。

2018年1月10日二診。患者近日感冒身痛，無汗，口干苦，飲不多，納少，便調，咽癢輕咳，舌尖紅，有裂紋，舌下絡脈郁滯，苔薄白，脈沉細弦滑。輔助檢查：2018年1月5日動態心動圖正常。補充2017年1月超聲檢查結果：乳腺增生，乳腺結節，盆腔積液，甲狀腺結節。處方：上方黃芩改為15 g，加杏仁10 g，前胡10 g。7劑，水煎內服，每日1劑，2次早晚溫服。

2018年1月17日，三診：患者感冒已好，頭痛未作，不咳嗽，咳黃痰，早上咳3～4口，口干苦，飲不多，納可，胃脘堵脹，噯氣便調，舌尖紅，裂紋，苔薄白膩，脈沉細弦滑。處方：小陷胸湯合小柴胡湯加減。柴胡12 g,黃芩15 g,蘆根15 g,清半夏10 g,黃連10 g,瓜蔞15 g,大腹皮10 g,焦檳榔10 g,旋覆花(包)10 g,香附10 g,紫蘇子10 g,紫蘇梗10 g。7劑，水煎內服，每日1劑，2次早晚溫服。

2018年01月29日四診：患者早上口干苦，不欲飲，納可，咳嗽，無痰，胸膈不暢，便調，失眠，舌尖紅，有裂紋，舌下郁滯，苔薄白，脈沉細滑。輔助檢查：2018-1-17胸部CT：左上肺炎性結節(4 mm)可能，建議6個月后復查。處方：太子參15 g,沙參40 g,麥冬10 g,五味子6 g,清半夏15 g,枳殼10 g,制南星10 g,生牡蠣(先煎)30 g,浙貝母15 g,海藻10 g,當歸15 g,炒酸棗仁30 g,黃芩10 g,瓜蔞15 g,蜈蚣5 g,土鱉蟲10 g。7劑，水煎內服，每日1劑，2次早晚溫服。

五至九診守前方加減治療。

2018年3月27日十診：患者左上肺炎性結節，胃脘扎痛，舌尖紅，有裂紋，舌下絡脈郁滯，苔薄白，脈沉細滑。處方：生黃芪30 g,金銀花30 g,蒲公英30 g,當歸10 g,茜草10 g,浙貝母10 g,赤芍15 g,丹參15 g,三七粉(沖)3 g,生甘草5 g,皂角刺10 g,黨參10 g,旋覆花(包)10 g,川楝子9 g,生牡蠣20 g,延胡索15 g,清半夏10 g。7劑，水煎內服，每日1劑，2次早晚溫服。

十一至十七診守前方加減治療，十八診時復查：胸部CT：左上肺(4 mm)炎性結節已消失。

按：臨床上肺結節病以氣虛痰瘀兼夾余邪較為多見。治療補虛瀉實，養陰與清利同施。本案前后十八診——自2018年1月29日至5月28日，歷時4個月余，提示慢病重在守方，緩建奇功。先后以加味生脈飲，益氣養陰；小柴胡湯加減，外解太陽少陽之邪；小陷胸湯，內解邪陷少陽之痰熱互結證。自十診后王師治療考慮氣虛痰結而改方為芪銀三兩三加減，益氣化痰，散結活血，此后宗此法而獲佳效。

1.3 肺間質纖維化病案患者孫某某，男，58歲。初診日期：2017年11月21日。主訴：反復咳嗽20余年，口干1年，加重2月。現病史：患者主因反復咳嗽、口干癥狀于2017年10月3日就診于北京某三甲醫院，診為：雙肺間質性病變，給予乙酰半胱氨酸及百令膠囊口服，效果不明顯，刻下癥見：咳嗽，咳少量黃白黏痰，不易出，口干夜甚，需少量飲水，早上口干黏，納可，胃脹，矢氣多，便調，舌淡紅，苔白膩，有裂紋，脈沉細。既往史：糖尿病5年，有膽囊切除手術。吸煙史20余年，2003年戒煙。輔助檢查：2018年10月3日某三甲醫院彩超：左腎多發囊腫；肝右葉血管瘤；膽囊切除術。2018年10月9日某三甲醫院胸CT：雙肺間質性病變，雙側間膜增厚粘連。2018年10月13日某三甲醫院肺功能：通氣功能正常，小氣道功能減低，殘總比增加，彌散功能減低。中醫診斷：肺痹病，氣虛氣滯、肺絡痹阻；西醫診斷：肺間質性病變，糖尿病。治法：益氣活血通絡，化痰止咳。處方：生黃芪20 g,金銀花20 g,當歸10 g,生甘草5 g,穿山龍15 g,浙貝母10 g,石葦15 g,靈芝15 g,天花粉15 g,紅景天15 g,茯苓15 g,黨參15 g,葛根15 g,黃芩10 g,烏藥15 g,桔梗6 g,大腹子、大腹皮各10 g。7劑，水煎內服，每日1劑，分2次早晚溫服。

二至十一診宗法守前方加減治療。2018年9月3日十二診，患者基本不咳。

按：此例肺間質性病變，給予芪銀三兩三方治療，基本處方為：生黃芪、金銀花、當歸、生甘草、穿山龍、石韋、浙貝母、瓜蔞皮。益氣活血化瘀通絡法, 同時根據辨證情況選用化痰藥。浙貝母清熱化痰散結，穿山龍祛風除濕，活血通絡，祛痰平喘，有抗炎抗變態反應作用；石韋清肺止咳，平喘利尿。此外，患者前后守方十一診，根據臨床情況加減用藥：痰多加魚腥草、苦杏仁；濕熱加金蕎麥、黃芩、白花蛇舌草；氣滯加枳殼、大腹皮。藥盡劑咳已愈，門診隨訪中。治療肺間質性病變，王師強調要守方長期服用, 通過扶助正氣，逐漸改善患者肺功能，提高生存質量。

2 討論

王師在治療呼吸系統疑難疾病時，善于應用效方芪銀三兩三方，(“三兩三”[2]是一種源于民間的驗效組方的結構，又稱為 “三兩三錢三”)組方：生黃芪30 g,金銀花 30 g,當歸 30 g,生甘草 9 g。去掉了最后一味三分藥，劑量根據臨床變化有所調整，方以生黃芪、金銀花、當歸為主藥。其中生黃芪性甘，微溫，歸肺、脾經，《本草從新》云：“黃芪，溫分肉，實腠理，補肺氣，瀉陰火，解肌熱。炙用補中，益元氣，溫三焦、壯脾胃，生血生肌，排膿內托，瘡癰圣藥”[3]。李東垣認為黃芪“益元氣而補三焦，除燥熱、肌熱之圣藥”。金銀花味甘、性涼，歸肺、胃經。《醫學真傳》曰:“金花走血，銀花走氣，又調和氣血之藥也”。周平安認為：黃芪銀花配伍，一熱一涼，二者聯用一則扶正，二則祛邪，益氣解毒，通利血脈。氣為血之帥，黃芪補氣行血；血為氣之母，當歸養血行氣，氣隨血生，血隨氣長，兩者合用為當歸補血湯，既補氣血，又通肺絡[4]。現代藥理研究認為：黃芪能顯著提高機體非特異性免疫、體液免疫、細胞免疫功能；有廣譜抗細菌、抗病毒作用；可改善血流，促進造血功能；有擴張血管，增加血流，改善微循環以增強對壞死組織的修復作用。金銀花在體外對多種桿菌、球菌均有抑制作用；又具有保肝利膽，抗病毒，解熱消炎，止血的作用[5]；生黃芪、當歸皆可調節免疫功能，又可促進造血，保護血管，有逆轉肺、肝纖維化的作用[4]。合用甘草具有抗炎和抗變態反映的功能，可使作用持久。吾師根據“三兩三”的組方結構特點靈活變通運用芪銀三兩三方治療呼吸疑難病證屢獲奇效。