綜合護(hù)理模式對(duì)維持性血液透析患者生活質(zhì)量與依從性的影響

鄧麗容 林秀連 王新珠

三明市第二醫(yī)院血液凈化室，福建省永安市366000

維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)是維持終末期腎臟病(End-stage renal disease，ESRD)患者生命最主要的替代療法之一，隨著治療技術(shù)的提高，其可顯著延長(zhǎng)ESRD患者的生存期。然而，由于ESRD患者治療周期長(zhǎng)、治療費(fèi)用高且各地醫(yī)保報(bào)銷比例各異，給其家庭帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[1]。MHD患者的預(yù)后往往取決于其遠(yuǎn)期并發(fā)癥(如腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、心腦血管并發(fā)癥、轉(zhuǎn)移性鈣化、透析相關(guān)低血壓、水負(fù)荷增加、營(yíng)養(yǎng)不良等)。且研究發(fā)現(xiàn)：MHD患者的生活質(zhì)量及自我護(hù)理能力亦與其遠(yuǎn)期并發(fā)癥息息相關(guān)， 而并發(fā)癥的發(fā)生一方面取決于透析的依從性與透析充分性[2]，另一面亦與護(hù)理干預(yù)密切相關(guān)。綜合護(hù)理模式要求責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全程性、整體性、人文性、全面性的護(hù)理服務(wù)，其可顯著提高護(hù)理質(zhì)量[3-4]，進(jìn)而提高患者護(hù)理滿意度，改善患者預(yù)后。本文通過(guò)給予MHD患者綜合護(hù)理模式，旨在觀察綜合護(hù)理對(duì)MHD患者生活質(zhì)量與依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6—12月在本院血液凈化室行MHD的患者92例，隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組46例，男30例，女16例，年齡23～72歲，平均年齡(48.29±10.24)歲；觀察組46例，男27例，女19例，年齡32～67歲，平均年齡(47.42±8.77)歲。兩組患者年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)腎病病因、教育程度、醫(yī)保類型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)本院血液凈化室規(guī)律血液透析治療(透析頻率均為3次/周，透析模式均為普通透析)，時(shí)間>3個(gè)月且愿意參加本研究者；(2)意識(shí)清楚，有正常的認(rèn)知功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液透析嚴(yán)重并發(fā)癥(護(hù)理干預(yù)過(guò)程出現(xiàn)心衰、急性感染、腫瘤、心腦血管意外、惡性心律失常、消化道出血、癲癇發(fā)作等) ；(2)存在精神障礙；(3)預(yù)計(jì)生存期不滿足研究需要。所有入組實(shí)驗(yàn)對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均行普通血液透析(3次/周)，并根據(jù)病情給予基礎(chǔ)治療(包括降壓藥物調(diào)整、鐵劑及EPO應(yīng)用、降磷藥物及左旋肉毒堿使用)。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理模式：包括對(duì)MHD患者進(jìn)行健康宣教(主要包括水分?jǐn)z入、高鉀食物、低磷與低嘌呤飲食、蛋白攝入、藥物應(yīng)用等)、血管通路護(hù)理與維護(hù)、病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理模式(要求責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全面、全程、個(gè)體化護(hù)理)，主要包括：(1)血管通路的護(hù)理：針對(duì)自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、人工血管動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者，囑其嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)行熱敷，采用溫毛巾，水溫要求40～50℃對(duì)內(nèi)瘺進(jìn)行熱敷，2次/d，每次30min以上，熱敷后將多磺酸粘多糖軟膏涂于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管，同時(shí)囑其不定時(shí)單手握握力球(5～10kg)加強(qiáng)鍛煉。(2)飲食宣教：嚴(yán)格限制所有患者水分?jǐn)z入(包括稀飯、飲料、湯類等)，要求透析間期體重增加不超過(guò)干體重的5%；嚴(yán)格禁止高鉀食物(特別是橘子、香蕉、柚子、楊梅、西紅柿等含鉀高的食物)、高磷、高嘌呤食物攝入(肉湯、動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮等食物)，但仍需保證優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，以防營(yíng)養(yǎng)不良，主要采用定期上課或互聯(lián)網(wǎng)或微信形式對(duì)患者進(jìn)行宣教。(3)心理護(hù)理：定期進(jìn)行心理干預(yù)，對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)體化溝通，掌握其對(duì)疾病、治療、自我護(hù)理與預(yù)后的掌握情況，糾正其不良生活習(xí)慣，采用成功的案例來(lái)鼓舞患者信心，同時(shí)指導(dǎo)患者家屬提供家庭支持，使其感受來(lái)自家庭的溫暖。(4)家庭或電話隨訪：每月給予1次家庭隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括患者院外飲食情況，血壓、血糖、水分控制情況，血管通路護(hù)理情況、藥物依從性，督促其按時(shí)規(guī)律用藥，同時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)與患者溝通。(5)并發(fā)癥護(hù)理：護(hù)理干預(yù)過(guò)程中定期向患者強(qiáng)調(diào)透析的急慢性并發(fā)癥，如心腦血管并發(fā)癥(心衰、腦卒中、心肌梗死、血管鈣化、心律失常)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、貧血、不寧腿綜合征、腎性骨病等，可采用生動(dòng)形象的動(dòng)畫、圖片、微視頻形式，使患者真正重視疾病，提高治療依從性，從而真正配合治療。(6)臨床指標(biāo)：指導(dǎo)患者2～3個(gè)月復(fù)查血常規(guī)、甲狀旁腺激素、鐵代謝指標(biāo)、生化指標(biāo)；3～6個(gè)月復(fù)查心臟彩超、頸部血管彩超、血管通路彩超、腹部立位側(cè)位片，并根據(jù)結(jié)果配合醫(yī)生做好治療方案調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo) 采用生活質(zhì)量測(cè)定量表(EORTCQLQ-C30)、生活質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)問(wèn)卷(CQOLI-74)[5]評(píng)估兩組患者護(hù)理干預(yù)前、后生活質(zhì)量變化，評(píng)分越高，說(shuō)明生活質(zhì)量越佳。采用透析依從性量表評(píng)價(jià)兩組透析前、后透析依從性的變化[6]，得分越高，表示依從性越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用(%)表示，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組EORTCQLQ-C30評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組EORTCQLQ-C30評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組EORTCQLQ-C30評(píng)分均明顯升高；且觀察組較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組EORTCQLQ-C30評(píng)分比較分)

2.2 兩組CQOLI-74評(píng)分比較 干預(yù)后兩組軀體功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、社會(huì)功能、心理功能等評(píng)分均明顯升高，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CQOLI-74評(píng)分比較分)

2.3 兩組透析依從性評(píng)分比較 干預(yù)后兩組透析方案依從、用藥依從、飲食依從、液體攝入依從等評(píng)分均明顯升高，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均較對(duì)照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

慢性腎臟病(Chronic kidney disease,CKD)發(fā)病率逐年增高，隨著病程的進(jìn)展，最終可發(fā)展為ESRD，需要腎臟替代治療(血液透析、腹膜透析、腎臟移植)。MHD是ESRD患者延續(xù)生命的主要替代治療方式之一，其可延長(zhǎng)ESRD患者生存時(shí)間。ESRD的治療過(guò)程周期長(zhǎng)，且治療過(guò)程常常因并發(fā)癥、不良反應(yīng)的出現(xiàn)造成情緒波動(dòng)，進(jìn)而影響生活質(zhì)量與依從性[7]。而透析依從性降低，將導(dǎo)致遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如皮膚瘙癢、轉(zhuǎn)移性鈣化、透析相關(guān)性低血壓、腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的發(fā)生率顯著升高，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。因此，加強(qiáng)MHD患者的宣教與護(hù)理，實(shí)施正確的護(hù)理模式對(duì)于提高患者生活質(zhì)量與透析依從性具有至關(guān)重要的作用。

表3 兩組透析依從性評(píng)分比較分)

綜合護(hù)理模式的核心觀念為全面性、全程性、整體性與人文性，其要求責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行全方位護(hù)理監(jiān)測(cè)。研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)MHD患者實(shí)施綜合護(hù)理，可顯著降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，提高其護(hù)理滿意度[8]。鄒娟萍[9]研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)糖尿病腎病血透患者實(shí)施綜合護(hù)理模式，可改善其焦慮、抑郁狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。本課題組通過(guò)對(duì)MHD患者實(shí)施綜合護(hù)理管理，研究發(fā)現(xiàn)：與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組患者EORTCQLQ-C30評(píng)分、CQOLI-74評(píng)分及透析依從性評(píng)分均明顯改善，同時(shí)干預(yù)后觀察組在EORTCQLQ-C30評(píng)分、CQOLI-74評(píng)分及透析依從性評(píng)等方面均較對(duì)照組顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

綜上所述，對(duì)MHD患者實(shí)施綜合護(hù)理，可顯著提高其生活質(zhì)量，改善其透析依從性，進(jìn)而降低透析并發(fā)癥的發(fā)生，改善其預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。