巨大縱膈畸胎瘤誤診1例分析

張?jiān)栖?/p>

（黃石市第二醫(yī)院 湖北 黃石 435002）

縱隔畸胎瘤是較常見的縱隔腫瘤，一般情況下診斷不難。巨大畸胎瘤由于范圍廣泛，定位不明確，當(dāng)腫瘤臨床及影像學(xué)特征性不明顯時(shí)，容易被誤診[1]。我院發(fā)現(xiàn)巨大縱膈囊性畸胎瘤一例，長期被誤診為大量胸腔積液?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者：女性，年齡45歲，反復(fù)胸悶氣促并間斷胸痛7年余。無咳嗽咳痰、發(fā)熱盜汗、咯血及呼吸困難等癥狀，精神飲食可，體力體重?zé)o下降。前后多次胸片、CT及B超均提示“左側(cè)胸腔積液”。外院及我院以“不明原因胸膜炎”多次收治住院。行抽液，間斷性抗癆等對(duì)癥治療，病情反復(fù)，療效欠佳。治療期間多次診斷為為結(jié)核性胸膜炎、惡性胸膜間皮瘤，胸膜霉菌性感染、風(fēng)濕性胸膜炎等病變。于2011年7月行左側(cè)胸腔探查及腫瘤切除術(shù)證實(shí)為左側(cè)胸腔巨大縱膈囊性畸胎瘤。

診療經(jīng)過：患者癥狀始發(fā)于2004年5月，外院胸片提示“左側(cè)大量胸腔積液”，予以穿刺抽液，抗癆治療，癥狀緩解后停藥。2005年7月再發(fā)胸悶不適，在外院行抽液后癥狀好轉(zhuǎn)。2006年3月患者因癥狀加重轉(zhuǎn)我院就診。胸部CT及B超檢查仍提示“左側(cè)大量胸腔積液。行胸腔積液引流術(shù)，引流胸液量約1000ml，胸水呈棕褐色，為漏出液改變，胸水CEA172.5ug/L，LDH370u/L，ADA18u/L，蛋白1136.8ug/L，胸水培養(yǎng)未見生長細(xì)菌，胸水送檢未見DNA倍體異常細(xì)胞。血清腫瘤標(biāo)志物正常，血沉10mm/h，PPD實(shí)驗(yàn)（—）。臨床疑診為“癌性胸水”，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行胸腔鏡進(jìn)一步檢查?；颊哂?006年4月轉(zhuǎn)省級(jí)大醫(yī)院住院1月余，經(jīng)過相關(guān)檢查基本排除癌性胸水，懷疑為“風(fēng)濕性胸水”。查風(fēng)濕免疫全套等檢查均顯示正常，建議診斷性抗癆，因患者拒行胸腔鏡檢查，左胸病變?nèi)栽\斷不明。此后患者多次來我院門診及住院抽胸水，抽液量也逐年增多，約1500～5000ml不等，有時(shí)為滲出液，有時(shí)呈漏出液改變。胸水反復(fù)培養(yǎng)無細(xì)菌生長，但胸水CEA及LDH值逐漸升高，CEA＞996ug/L、LDH＞517.4u/L。其中2008年7月胸水再次送檢上級(jí)醫(yī)院：見大量泡沫細(xì)胞，大量膽固醇結(jié)晶及成堆鱗狀上皮細(xì)胞，未見癌細(xì)胞，提示囊腫待排。抽液后復(fù)查胸部CT示左側(cè)包裹性液氣胸，其內(nèi)見多個(gè)結(jié)節(jié)影，曾懷疑畸胎瘤，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診，遭患者拒絕。2010年10月再次胸水引流，發(fā)現(xiàn)白色毛發(fā)樣物體，考慮為畸胎瘤可能大，建議手術(shù)治療。后患者又自行掛看省級(jí)醫(yī)院專家門診，仍診斷為結(jié)核性胸膜炎，并重予抗癆治療。因癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，反復(fù)發(fā)作，最終于2011年7月在上級(jí)醫(yī)院行胸腔探查術(shù)及腫瘤切除術(shù)。

手術(shù)及病理：左側(cè)胸腔探查術(shù)中所見左側(cè)胸腔內(nèi)巨大囊性腫瘤性病變，囊壁欠規(guī)則與胸膜及肺廣泛粘連，術(shù)中吸出囊液約3500ml，仔細(xì)分離腫瘤與胸壁及肺粘連，完整切除腫瘤。病檢結(jié)果診斷為囊性成熟型畸胎瘤。

圖①胸片示左側(cè)胸腔密度增高，肺尖區(qū)淹沒，氣管及縱膈心臟明顯右移。圖②③胸部CT示左側(cè)胸腔見大量液性密度影，左肺被壓縮膨脹不全。圖④抽液引流術(shù)后，左側(cè)肺組織大部復(fù)張，心臟縱膈回位，胸膜增厚部分呈結(jié)節(jié)樣改變。

2 討論

本例患者病變范圍廣泛，占據(jù)了整個(gè)左側(cè)胸腔，從發(fā)病到手術(shù)證實(shí)，歷時(shí)7年余，病情反復(fù)，療效欠佳，長期誤診為胸膜病變?；仡櫺苑治鲈摬±呐R床及影像學(xué)表現(xiàn)，還是能夠發(fā)現(xiàn)很多疑點(diǎn)值得我們?nèi)タ偨Y(jié)。誤診原因分析如下。

（1）本例患者早期檢查多為胸片，不能很好地顯示縱隔內(nèi)病變，誤診為結(jié)核性胸膜炎，而且抽液、抗癆治療后一度有所好轉(zhuǎn)，是導(dǎo)致誤診的開始。（2）CT影像學(xué)表現(xiàn)不典型，缺乏特征性，此病例幾次CT檢查，主要表現(xiàn)為左側(cè)大范圍液性密度影，縱膈及肺葉受壓推移。雖然病變區(qū)未見確切腫塊，未發(fā)現(xiàn)脂肪、鈣化等特異性影像，但回顧性分析該患者CT片，不難發(fā)現(xiàn)有些征象與常規(guī)大量胸腔積液還是有所不同之處。如沒有肺不張，肺尖區(qū)出現(xiàn)完全淹沒；縱膈胸膜不規(guī)則增厚，部分呈結(jié)節(jié)樣改變，以及在病變區(qū)似有分隔分房征象等。在影像上認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)影像征像的觀察及分析不細(xì)致，存在慣性思維，也是導(dǎo)致誤診的重要原因[2]。（3）患者入院時(shí)診斷為大量胸腔積液，但無結(jié)核中毒癥狀。正規(guī)抗結(jié)核治療療效不顯著，入院后多次胸液病檢，結(jié)果不支持結(jié)核性胸膜炎。常規(guī)及生化檢查提示胸液為漏出液，進(jìn)一步可排除結(jié)核性胸膜炎的診斷[3]。由于臨床醫(yī)生對(duì)檢查結(jié)果及病情分析不徹底，診斷搖擺不定，加上患者癥狀輕微，對(duì)病情重視程度不夠，不配合檢查，在治療上不積極，也是導(dǎo)致誤診多年的原因之一。

綜上所述，通過對(duì)該病例的分析，我們應(yīng)該從中吸取誤診教訓(xùn)，今后如果發(fā)現(xiàn)一側(cè)大量胸腔積液影病變，當(dāng)臨床癥狀、體征與影像學(xué)特征有所不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)要考慮到其他酷似大量胸腔積液病變的可能，如巨大縱膈畸胎瘤等。