超聲引導下豎脊肌平面阻滯和椎旁阻滯在胸腔鏡肺葉切除患者中的應用研究

李佳文，袁培根，劉麗彥，郭忠寶（通訊作者）

（齊齊哈爾市第一醫院 黑龍江 齊齊哈爾 161000）

胸腔鏡手術（VATS）以一種標準的手術方法出現，為肺腫瘤手術患者帶來福音。與傳統的開胸手術相比，胸腔鏡手術的最大優勢就是能夠明顯減輕患者術后的疼痛[1]。但是，胸腔鏡下肺葉切除患者術后依然存在一定程度的急性疼痛[2]。硬膜外阻滯和椎旁阻滯是開胸手術術后鎮痛的金標準，然而隨著加速康復外科的發展與需求，急需一種效果確切、并發癥少的區域麻醉方法來解決胸腔鏡手術的術后疼痛。2016年，Frero[3]等首次報道了豎脊肌平面阻滯（erector spinae planeblock，ESP）應用于疼痛科胸背部神經性病理疼痛，并取得了良好的治療效果。本研究采用隨機對照的方法來驗證超聲引導下豎脊肌平面阻滯對胸腔鏡術后疼痛的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2018年6月本院擇期全麻下行胸腔鏡肺葉切除患者為研究對象，納入標準：年齡20～60歲，性別不限，體重45～82kg，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，心功能分級Ⅰ或Ⅱ級。排除標準：凝血功能異常，穿刺點感染，局麻藥過敏，嚴重心腦血管疾病、肝腎功能障礙者，慢性疼痛、精神病史者。將患者按照隨機對照表分為椎旁阻滯組和豎脊肌平面阻滯組，每組20例。本研究已獲得齊齊哈爾市第一醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者均接受靜吸復合全麻，麻醉誘導：咪達唑侖0.02mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5ug/kg、依托咪酯0.3mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.15mg/kg，誘導后進行雙腔支氣管插管。麻醉維持：丙泊酚、瑞芬太尼和七氟烷維持，術中依據BIS監測適時調節麻醉深度。兩組患者術畢30分鐘前均給予托烷司瓊5mg、地佐辛5mg，術中不使用其它附加鎮痛藥物。ESP組與PVB組給予相同濃度、相同劑量的羅哌卡因：0.5%羅哌卡因0.5ml/kg。

1.3 觀察指標

記錄阻滯后1h（T0）、6h（T1）、12h（T2）、18h（T3）、24h（T4）患者VAS評分，待患者完全清醒后描繪阻滯后1h冰感覺面積。

1.4 統計分析

2 結果

2.1 與PVB組相比，ESP組T0～T2時間段VAS評分無明顯差異（P＞0.05），T3～T4時間段VAS評分明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）（圖1）。

圖1 兩組患者各時間點的VAS評分比較（±s，n=20）與PVB組比較，T3～T4時間段，*P＜0.05

2.2 阻滯1h后測得的冰感覺面積比，ESP組明顯大于PVB組，差異具有統計學意義（P＜0.05）（圖2）。

圖2 兩組患者冰感覺面積比的比較（±s，n=20）與PVB組比較，*P＜0.05

3 討論

隨著腔鏡技術的發展，胸腔鏡肺葉切除術（VATS）正逐步被胸科醫生接受和使用。胸腔鏡肺葉切除術手術創傷小、循環干擾輕，但術后急性疼痛不容忽視，應該與開胸手術一樣得到足夠的重視。隨之而來的問題就是急需一種可靠并實用的術后鎮痛方法來解決術后疼痛[4]。以往，硬膜外阻滯和椎旁阻滯被公認為開胸手術的鎮痛金標準，目前也仍在廣泛應用。雖然上述兩種鎮痛方式鎮痛效果確切，但胸段硬膜外發生低血壓、硬膜外血腫、脊髓損傷的風險較大，椎旁阻滯也有損傷血管、神經的風險，況且這兩種方式操作難度高、不易初學者掌握。是否存在一種與這種微創手術相匹配的微創鎮痛方式一直在被探索。

本研究發現，豎脊肌阻滯可以獲得與椎旁阻滯相似的鎮痛效果，與PVB組相比，ESP組T0～T2時間段VAS評分無統計學差異（P＞0.05），這也說明ESP阻滯不僅如前文所訴可以阻滯脊髓背側支和腹外側支，似乎對胸交感神經節也有一定的阻滯作用；同時我們也發現豎脊肌阻滯作用時間明顯著長于椎旁阻滯，與PVB組相比，ESP組在T3～T4時間段VAS評分明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05），這可能是因為豎脊肌平面距離脊神經較椎旁間隙遠，發揮作用緩慢，滲透時間長的原因；研究還觀察到，與PVB組相比，ESP組冰感覺平面比明顯增大，差異具有統計學意義（P＜0.05），這也說明了豎脊肌平面更利于局麻藥向頭尾端擴散。

綜上所述，豎脊肌平面阻滯可以為胸腔鏡肺葉切除患者提供良好的術后鎮痛，與椎旁阻滯比較，豎脊肌阻滯可以提供鎮痛時間較長、阻滯范圍較廣的區域鎮痛，并且超聲引導下豎脊肌阻滯操作簡單、安全可靠，利于推廣。