腹腔鏡全子宮切除術后并發癥與生殖道支原體關系分析*

牛高麗 趙 華

1 解放軍第91中心醫院，河南省焦作市 454000; 2 河南省人民醫院

生殖道支原體感染是婦科臨床工作中非常常見的一種情況，也是研究的熱門話題[1]，我國文獻報道女性生殖道分泌物支原體培養陽性率為50%左右[2-3]，但許多支原體培養陽性的患者并無明顯癥狀，通過筆者前期的一些研究及查閱文獻得知，支原體在泌尿生殖道存在定植現象，有相當數量的人群為無癥狀攜帶，主要以解脲支原體為主，雖經陰道內培養檢出支原體，但常無明確的臨床意義[4]。腹腔鏡全子宮切除術是婦科最常見的手術，由于手術打破了陰道內特有的自然防御機制和內環境平衡，加上手術后機體抵抗力下降，可能引發術后感染，支原體作為一種可能致病的微生物，在需行腹腔鏡全子宮切除手術的住院患者中，支原體檢出率與術后愈合及并發癥是否有關，目前尚未見相關報道，現對解放軍第91中心醫院的病例進行回顧性分析，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月—2017年11月解放軍第91中心醫院住院需行腹腔鏡全子宮切除術的患者438例作為研究對象，年齡33～74歲，中位年齡52.3歲。納入標準：全部為良性疾病，有行腹腔鏡全子宮切除手術指征，無手術禁忌證，無白帶異常及生殖道、泌尿道感染急性癥狀(入院前門診檢查白帶常規正常)，術前1周未行陰道灌洗及用藥，入院第1天常規進行宮頸分泌物支原體、衣原體及細菌培養，其中衣原體、細菌培養均正常。根據支原體培養結果分為觀察組(支原體陽性組)及對照組(支原體陰性組)。所有患者均進行充分的術前準備，包括：取分泌物后術前均進行4～6次碘伏外陰、陰道擦洗；術前常規行外陰及腹部備皮及臍部清潔；術中嚴格按照手術步驟操作，減少出血及不必要的損傷發生；圍手術期給予抗生素應用預防感染；術中腹腔鏡切口為4個，2個5mm、2個10mm，其中2個10mm切口常規各縫合1針，術后5d切口拆線，5mm切口不予縫合。

1.2 標本采集 放置陰道窺器，暴露宮頸，用無菌棉拭子放入宮頸管內輕輕旋轉2周，停留1min后取出，置于配套的無菌管中立即送檢，標記進行支原體培養(衣原體及細菌培養按同法一同進行標本采集)。在取材過程中盡量避免棉拭子碰觸陰道壁。

1.3 支原體培養屬及藥敏分析 采用法國梅里埃公司生產的支原體培養、鑒定、藥敏試驗一體化試劑盒，嚴格按照試劑說明進行操作及結果判讀，將采集的無菌棉拭子標本接種于試劑盒中，置入35～37°C溫箱中培養48h，48h時觀察并記錄計數結果。

1.4 觀察指標 腹壁切口感染情況：術后5d拆線后出現感染、裂開；盆腔感染：術后發熱，伴白細胞升高、下腹部壓痛、腹膜刺激征或盆腔膿腫形成；術后病率：術后24h～10d每天測腋下溫度4次，2次超過38°C者；陰道殘端愈合情況：包括術后陰道殘端出血、感染、裂開、息肉形成等，觀察至術后3個月。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，計數資料采用率(%)表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 支原體感染分布情況判定 對438例患者的宮頸分泌物進行支原體培養，結果顯示：支原體培養陽性率為51.6%，共226例設為觀察組，年齡33～72歲(中位年齡52.4歲)；支原體陰性率48.4%，共212例設為對照組，年齡34～74歲(中位年齡52.2歲)。兩組一般資料、手術指征比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術指征比較

2.2 支原體培養陽性患者術后情況比較 通過對兩組患者術后3個月之內的觀察，發現兩組術后腹部切口感染裂開、盆腔感染、術后病率、陰道殘端裂開、陰道殘端出血、陰道殘端息肉形成等的差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

3 討論

支原體在自然界中廣泛存在，是原核生物中最小且無細胞壁的一類微生物，對宿主器官和組織具有高度的親和性，泌尿生殖道支原體感染是目前臨床上比較關注的熱點話題，涉及到多個學科，在婦產科學界，對于生殖道支原體培養陽性率、生殖道支原體感染與宮頸炎、盆腔炎、不孕不育、異位妊娠等方面的相關研究較多，得出的結果也不完全一致[5]。我國的研究顯示，支原體在女性下生殖道中有很高的檢出率，文獻報道甚至高達64.42%[6]，在如此高的檢出率情況下，確實有許多患者并無任何癥狀及體征，在有些領域，并未造成嚴重影響。有研究表明，在妊娠中晚期婦女生殖道檢測出支原體與胎兒低出生體重、胎膜早破、早產等并無相關性[7]。另有多項研究表明，在生殖醫學領域，男女雙方生殖道中支原體培養陽性與IVF過程中受精率、卵裂率、妊娠率和流產率均無明顯相關性[8-9]。以往認為，生殖道支原體培養陽性患者行全子宮切除術可能增加術后并發癥的發生，有些患者在檢出支原體陽性后甚至較長時間服藥，等待轉陰后方行手術治療，但即使給予藥物治療，仍有部分患者持續支原體陽性，考慮可能為支原體攜帶，對于此類患者，行腹腔鏡全子宮切除是否有影響？從本研究結果來看，在白帶常規、衣原體及細菌培養均陰性，患者無明顯泌尿生殖道癥狀情況下，僅宮頸管分泌物中培養出支原體并未增加腹腔鏡全子宮切除術術后并發癥的發生，在支原體陽性組中，術后切口感染裂開、盆腔感染、術后病率以及術后陰道殘端裂開、出血、息肉行成等與支原體陰性組比較差異無統計學意義。研究認為，56.2%的支原體感染是沒有癥狀和體征的[10]。在泌尿生殖道檢測出的支原體主要包括解脲支原體、人型支原體和生殖支原體，大多數醫院能監測到的主要為解脲支原體及人型支原體，解脲支原體分為兩個亞型：Parvo 生物型和T960生物型，而具有Parvo生物群特性的支原體又被稱為微小支原體，常見于臨床無癥狀攜帶者，在健康人群中常能檢出，因此研究認為微小支原體系生殖道內的正常菌群[11]。這可能也是在泌尿生殖道中有較高的支原體檢出率，但通常無明確臨床意義的原因。

表2 兩組患者術后情況比較〔n(%)〕

我國發布的生殖道支原體感染診治專家共識中提出[12]：如果男女雙方均無泌尿生殖道感染的相關癥狀，僅支原體陽性，考慮為支原體攜帶者，無需治療。目前因抗生素濫用導致多種耐藥菌株的發生，僅在支原體陽性標本的藥敏譜中，喹諾酮類及大環內酯類抗生素均有很高的耐藥率[13]，根據抗菌藥臨床指導原則，圍手術期合理預防使用抗生素也是抗生素管理的重要環節，因此，對于圍手術期患者，需嚴格按照指征使用抗生素，有效遏制細菌耐藥的發生。本研究中，對于支原體陽性組患者未額外使用相關抗生素，并未見增加術后感染等并發癥的發生。

綜上所述，對于行腹腔鏡全子宮切除術的患者，不伴有相關易致感染的內科合并癥，無急性泌尿生殖道感染癥狀，僅支原體陽性者，并未增加術后并發癥的發生，可在正常的術前準備情況下實施手術，手術前后無需使用額外的抗生素治療。