流式細胞術對多發性骨髓瘤患者微小殘留病的檢測

景 卉

天津市第四中心醫院腫瘤血液科 300140

多發性骨髓瘤(MM)是漿細胞在骨髓中異常增生的一種血液系統惡性腫瘤。近年來，隨著多種新型藥物包括免疫調節劑、 蛋白酶體抑制劑、單克隆抗體及大劑量化療結合自體干細胞移植的應用，MM患者的完全緩解(CR)率明顯提高，其無進展生存期(PFS)和總體生存期(OS)也顯著延長[1-3]。盡管如此，達到CR的患者仍有較高的復發風險，這說明MM患者體內仍有微量殘留的MM細胞，因此，需要特異、敏感和快速的方法來檢測MM患者體內殘留的少量骨髓瘤細胞，即微小殘留病(MRD)。流式細胞術(FCM)具有靈敏度高、檢測時間短、費用適宜、適用性高等優勢，可直接檢測惡性漿細胞，同時該技術還可以定量檢測殘留惡性漿細胞，作為目前最廣泛使用的MRD 檢測手段，對療效監測及預后的判斷有重要作用[3-4]。美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南已將 MRD陰性和持續 MRD陰性作為療效判斷標準和 MM 治療的最高療效。 本研究對MM患者資料進行回顧性分析，探討MRD水平與預后間的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2013—2016年我院血液腫瘤科接受化療達CR的MM患者39例，男22例，女17例。年齡42～81歲，中位年齡62歲。所有患者在隨訪期間未行造血干細胞移植。所有患者均符合中國 MM診治指南(2017年修訂)中MM診斷標準[5]。

1.2 檢測方法 所有患者在初診時通過4色FCM檢測免疫表型，在形態學完全緩解后FCM動態檢測骨髓MRD水平，共177份骨髓標本，平均檢測次數4次。本研究中，根據檢測結果，將MRD<0.01%定義為MRD陰性，MRD≥0.01%為陽性。在陽性值中，MRD<0.1%為低MRD組，MRD≥0.1%者為高MRD組。

1.3 療效標準 療效標準根據國際骨髓瘤工作組(IMWG)的標準，即分為嚴格意義的完全緩解(sCR)、 完全緩解(CR)、非常好的部分緩解(VGPR)、部分緩解(PR)、微小緩解(MR)、疾病穩定(SD)、疾病進展(PD)。總生存期為診斷至死亡或末次隨訪所經歷的時間。無進展生存期(PFS)為從CR至疾病進展、復發或死亡的間隔時間。無復發生存率以出現復發為事件終點。

1.4 統計學方法 使用SPSS17.0軟件分析數據，計量指標用均數±標準差表示，樣本均數的比較采用t檢驗，樣本間率的比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。MRD水平與預后的關系采用KaPlan-Meier法生存曲線。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料與預后之間的關系 分析39例患者的年齡、性別、血紅蛋白、白細胞、血小板、血清鈣、乳酸脫氫酶(LDH)、白蛋白、β2微球蛋白(β2-MG)、血肌酐、尿素氮、髓外受累等指標對患者生存時間的影響，結果顯示，血紅蛋白、血小板、血清鈣、LDH、白蛋白、β2-MG、血肌酐是影響患者生存的不良預后因素，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 39例MM患者不同臨床特征與預后的關系

進一步多因素Logistic回歸分析顯示LDH≥230U/L(P=0.002)、β2-MG≥3.5mg/L(P=0.002)、血肌酐≥177mmol/L(P=0.047)是影響MM患者預后的獨立因素。

2.2 首次監測MRD水平與預后的關系 對39例MM患者達到CR后首次監測MRD水平，MRD陰性組25例，MRD轉陰率為64.1%，MRD陽性組14例。分析兩組MRD水平與預后的關系，結果顯示兩組患者間的預后存在顯著性差異(P=0.008)，見表2。14例MRD陽性患者中，高危組5例，低危組9例，兩組間的預后存在顯著性差異(P=0.036)，見表3。

表2 CR后不同MRD水平與預后的關系

表3 MRD不同危險分層與預后的關系

2.3 MRD動態變化與預后間的關系 39例患者中位隨訪時間19個月(11～32個月)，6例患者復發。復發患者中1例持續陰性(MRD<0.01%)，3例持續陽性(MRD≥0.01%)。11例持續MRD陽性的患者與17例MRD持續陰性的患者間無復發生存期均存在顯著差異(P=0.035)。見圖1。

圖1 不同MRD水平患者無進展生存情況

3 討論

多發性骨髓瘤是漿細胞克隆性增生的惡性腫瘤，骨髓瘤細胞大量增殖，分泌大量的單克隆免疫球蛋白，從而產生廣泛性骨質破壞、腎功能不全、貧血、高鈣血癥等臨床表現。已有多項研究分析了與多發性骨髓瘤生存時間相關的危險因素。研究顯示MM患者白蛋白降低與白介素-6抑制肝細胞合成白蛋白、毛細血管通透性增加等因素相關，白蛋白降低提示病情預后不良，白蛋白(<35g/L) 作為MM獨立的預后因素[6]。國外文獻報道，血β2-MG是影響MM患者OS的重要獨立預后因素[7-8]。本研究結果顯示，血紅蛋白、血小板、血清鈣、LDH、白蛋白、β2-MG、血肌酐為預后不良的危險因素，多因素分析發現更高的LDH、β2-MG和血肌酐水平是影響疾病進展的獨立危險因素,有重要的評估價值。

近年來MM患者的生存率已經顯著提高，骨髓瘤患者經過化療或移植治療后達到完全緩解，體內仍存在少量骨髓瘤細胞，這些殘留的細胞用一般形態學方法無法檢測出，需要更靈敏的方法。FCM方法檢測MM MRD已日趨廣泛，約 90%的MM可以用FCM識別細胞表面分子的異常表達來區分正常和惡性漿細胞。許多研究已經表明FCM檢測MRD具有重要的臨床意義，對疾病的狀態、療效的評價、預測復發及早期干預有重要作用。Puig等[9]報道，170例MM患者經誘導化療后CR的MRD陰性患者與MRD陽性的患者相比，PFS明顯延長。Martinez-LoPez等研究結果顯示，達到CR的MM患者中，處于MRD陰性狀態的患者擁有更長的PFS和OS時間[10-11]。PETHEMA/GEM2010MAS65 多中心研究用FCM對162例不能進行自體移植的老年患者進行MRD檢測， 結果顯示 MRD狀態是 OS 的一個獨立預后因素，MRD陰性(<10-5)、MRD陽性(10-4～10-5)、MRD陽性(>10-4)對應的3年OS率分別是70%、63%、55%[12]。本研究結果顯示，MM患者達到CR后首次監測MRD水平對復發有重要意義。14例MRD陽性患者(MRD≥0.01%)與25例MRD陰性患者(MRD<0.01%)間復發率存在顯著差異(P<0.05)。進一步對MRD陽性組患者進行危險分層發現，較高的MRD水平(MRD≥0.1%)具有更高的復發風險(P<0.05)。筆者將患者分為MRD持續陽性(≥0.01%)、MRD持續陰性(<0.01%)和陰陽性均存在的三組患者，比較不同MRD變化水平與預后的關系。結果顯示，持續MRD陽性患者與持續陰性患者間的無復發生存期存在顯著差異(P=0.035)。因此，筆者認為對于那些多次監測MRD≥0.01%的患者屬于復發高風險患者，對患者長期生存有重要的評估價值。無論是否適合行移植治療，MM誘導化療后的高質量緩解與患者長期生存有關，高質量的緩解包括nCR、CR、sCR以及MRD轉陰等。誘導后患者緩解程度越深，總體預后越好。MRD 陰性的患者復發率明顯低于陽性患者，生存期長于陽性患者，這就為臨床監測和治療骨髓瘤提供了可靠的證據。處在CR的MRD陽性患者，應鞏固和加強治療，達到MRD 陰性狀態以獲得更佳療效。

MM是一類高度異質性的腫瘤性疾病，FCM監測MRD可以用于評估治療效率、觀察疾病控制程度、判斷患者預后，越來越多的研究結果表明MRD陰性的MM患者具有較長的PFS期。本研究結果也顯示MRD是影響預后的一個重要因素。但是，由于目前FCM檢測MRD缺乏技術層面的國際化標準、統一的監測時機以及統一的MRD陰陽性界定標準，使不同實驗室的檢測結果存在差異。因此仍需要進行大量的研究、統一規范以及統一的MRD檢測標準更好的指導臨床治療。