超聲引導下PICC置管后穿刺點滲血的臨床觀察

蘇紅利，吳海燕，張宏業(yè)

（北京豐臺醫(yī)院腫瘤科 北京 100070）

超聲引導下的PICC置管技術是一種“可視化”的PICC技術，借助于血管超聲技術，操作者可以清楚了解到血管的狀態(tài)，為血管條件差的病人解決了置管輸液的難題。在美國該技術已成為各個醫(yī)院中專業(yè)護士置入導管的“金標準”方法[1]，在提高一針穿刺成功率的同時，也可減少穿刺點的滲血。傳統(tǒng)PICC術后均需對穿刺點進行加壓包扎，以減少滲血。采用超聲引導下PICC技術置管后，傳統(tǒng)的PICC術后防止穿刺點滲血的措施是否需要改進？我科對2018年1月—2018年11月間為90例患者行超聲引導下PICC置管，隨機分為A、B組，分別對穿刺點進行與不進行彈力綁帶加壓包扎，觀察24h后的滲血情況。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月—2018年11月間我科為90例患者進行超聲引導下的PICC置管術，隨機分為A組（n=45）術后彈力繃帶加壓包扎，B組（n=45）術后不用任何加壓措施，見表1。

表1 患者一般情況統(tǒng)計

納入標準：排除1血小板減低2凝血異常3上肢高度水腫，均簽署知情同意書

1.2 方法

1.2.1 置管者具有較高的穿刺技能 兩組病人均由同一PICC小組操作。

1.2.2 兩組均使用美國巴德公司4Fr三項瓣膜式PICC導管，全部采用超聲引導下PICC置管技術。選擇的靜脈以貴要靜脈為首選，頭靜脈為備選，血管內(nèi)徑在（0.245cm）一針穿刺率均為100%，皮膚穿刺點與血管間距0.5～1.5cm。

1.2.3 穿刺后擴皮技術 均由同一人完成。選擇擴皮方法：置入導絲后用解剖刀沿導絲平行垂直方向刺入0.2cm，擴皮。

1.2.4 穿刺點壓迫 穿刺置管成功，拔出血管鞘時，立即局部按壓2～3分鐘，待剪管、延長管連接完畢，以2×2cm小方紗布覆蓋穿刺點并以透明敷料覆蓋之，繼續(xù)以食指、中指及環(huán)指并攏壓迫皮膚穿刺點及以上3cm范圍，持續(xù)壓迫30min。A組：繼續(xù)以自粘式彈力繃帶（寬10cm）纏繞包扎3圈，持續(xù)壓迫4小時后觀察無明顯滲血后，去除繃帶；B組：不再給予任何加壓措施。

1.2.5 觀察內(nèi)容 兩組24小時后換藥，觀察穿刺點滲血情況。

1.2.6 導管肢體護理 置管成功后，囑患者24小時內(nèi)不能做劇烈活動，置管側肢體不能負重等。

1.2.7 判斷標準[2]24小時滲血程度評價：敷料總面積為4cm2，無滲血：滲血面積＜0.4cm2，輕度滲血；面積＜敷料面積1/3（1.2cm2），中度滲血：面積≥1/3（1.2cm2）并小于敷料面積1/2（2.0cm2），重度滲血：面積≥敷料面積1/2（2.0cm2），紗布干凈為無滲血。

1.2.8 統(tǒng)計學處理 采用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

見表2。

表2 兩組患者PICC術后穿刺點滲血比較

3 討論

近年來，隨著超聲引導下PICC置管技術不斷的完善，我院對于需要長期輸液、化療、腸外營養(yǎng)支持的患者，以及外周血管條件差的患者均采用此置管技術。在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)，無論在穿刺成功率，還是在穿刺并發(fā)癥等方面，都較傳統(tǒng)的PICC技術有明顯的改善；尤其在穿刺點滲血方面。遂進行了此項研究，結果表明：超聲引導下PICC術后無論是否采用加壓包扎，兩組結果基本一致，無統(tǒng)計學差異。傳統(tǒng)的PICC置管后防止?jié)B血的一些措施可以放棄。

3.1 PICC穿刺點滲血的概念

PICC是經(jīng)外周靜脈置管，將導管置入中心靜脈的操作。操作過程中引發(fā)穿刺點的出血包括：（1）穿刺點皮膚的擴皮創(chuàng)口出血。（2）穿刺血管壁的損傷出血。（3）穿刺過程中皮下組織損傷出血。張柳柳[3]將出血性狀分為兩種：一種是血液從穿刺部位即導管留置處四周滲出，出血量少，血液呈紅色，為毛細血管性出血；另一種出血表現(xiàn)為血液緩慢不斷地從導管留置處流出，血液呈暗紅色，出血量大，甚至能流至貼膜外，稱靜脈性出血。本研究，術后24h觀察均僅見極少量陳舊性血性液。

3.2 擴皮技巧

如何避免皮膚創(chuàng)口出血，顯然是防止術后穿刺點出血的重要步驟。在實踐中我們發(fā)現(xiàn)，（1）切開皮膚應一次性切開真皮，避免反復切割，造成更大的損傷。（2）置入導絲后用解剖刀沿導絲平行垂直方向刺入，切開長度以0.2cm為佳[4]，我們選用的穿刺血管鞘外徑為0.23cm，完全可以通過此創(chuàng)口，而且血管鞘與皮膚間接觸緊密，有壓迫止血的作用。

3.3 努力提高一針穿刺成功率是減少皮下組織損傷及血管壁損傷導致術后滲血的另一重要因素。超聲引導系統(tǒng)可根據(jù)不同血管深度自動計算進針角度，可以顯示血管尺寸和深度，同步計算所需導管尺寸，有操作按鍵和導針裝置的一體化探頭，按導針系統(tǒng)的角度進針可以直接進入靶向血管，一針見血準確率高，可實現(xiàn)全程可視化置管[5]，從而避免了反復穿刺所造成的皮下組織及血管壁的多次損傷，而且置管完成后有皮下組織保護，產(chǎn)生壓迫作用，減少了術后滲血。

3.4 有效的壓迫止血是防止置管術后滲血非常重要的措施。曹娟妹[6]等指出穿刺后局部按壓不夠是造成PICC置管后24h內(nèi)穿刺點出血的主要原因。傳統(tǒng)的PICC置管術后，常規(guī)局部按壓后采用各種加壓包扎措施，彈力繃帶加壓包扎是常常采用的方法。但是無論何種方法，在止血的同時也會給患者帶來諸多的不適，如穿刺側上肢遠端出現(xiàn)水腫、疼痛等，同時也增加了護士的工作量。本組資料表明，穿刺置管成功，立即局部按壓2～3分鐘，待剪管、延長管連接完畢，以2×2cm小方紗布覆蓋穿刺點并以透明敷料覆蓋之，繼續(xù)以食指、中指及環(huán)指并攏壓迫皮膚穿刺點及以上3cm范圍，持續(xù)壓迫30min，按壓的力度以患者能接受為宜。如此可以保證皮膚穿刺點、皮下組織穿刺道及靜脈穿刺點均在壓力覆蓋范圍內(nèi)，因而可以取得良好的止血效果。表2結果顯示此方法與繼續(xù)采用彈力繃帶加壓包扎者取得了一致的效果。

目前，我國超聲引導下PICC技術正在廣泛開展，其術后穿刺點滲血的處理仍沿用傳統(tǒng)PICC的術后處理方法。本組觀察結果表明對于無明顯凝血功能異常、血小板功能正常的病人，在操作者具備良好的穿刺點擴皮技巧、過硬的一針穿刺成功率的基礎上，對于防止穿刺點滲血，只要采用正確的局部壓迫方法，無需后續(xù)的任何加壓包扎。提高了病人的舒適感，減輕了護士的工作量及工作壓力，也充分體現(xiàn)出以病人為中心，不斷提高護理質量的理念。