雙期掃描技術在主動脈夾層CTA的應用

梁冬玲，岑 建，黎麗娜，農俊彬，楊軍克，黃 曉，黃忠清

（廣西百色市人民醫院 廣西 百色 533000）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）是指多種原因造成主動脈內膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液進入內膜下的中膜內，致中膜縱向撕裂、剝離形成雙腔主動脈[1]。在急診病例中，主動脈夾層是最常見的，病死率很高，早期診斷和及時治療對預后非常重要。近年來，隨著人口老齡化及影像學檢查技術的提高，其發生率、檢出率呈上升的趨勢[2]。螺旋CT（Computed Tomography，CT）具有較高的空間分辨力，能分辨細小的結構，掃描速度快，時間分辨力高，能快速且無創地對全主動脈進行掃描，以此可對AD進行正確的診斷，使AD的早期診斷成為事實。目前，CTA（Computed Tomography Angiography，CTA）已經成為主動脈夾層首選和可靠的無創的檢查方法。本文探討雙期掃描技術在主動脈夾層CTA的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2018年1月開始，用雙期掃描方法對初診疑似AD的患者進行檢查，其中最后確診AD患者，總共有43例，以此作為觀察組，其中男28例，女15例，最小年齡30歲，最大年齡85歲，平均年齡60.37±15.76歲。回顧性分析2017年用單期掃描方法進行掃描的并確診AD患者，總共有40例，其中男22例，女18例，最小年齡32歲，最大年齡86歲，平均年齡62.20±15.77歲，作為對照組，在此期間用傳統單期掃描技術掃描（只掃描動脈期）。

1.2 設備與材料

日本東芝公司生產的Aquilion CXL型64排螺旋CT機、VITREA后處理工作站；美國LF公司生產的Optivantage型雙筒高壓注射器；深圳市保安醫療用品有限公司生產的Ⅰ型200ml一次高壓注射器針筒；江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產的（含碘320mg/ml）碘克沙醇注射液，生理鹽水。

1.3 掃描方法

1.3.1 患者準備 為避免呼吸運動偽影帶來的影響，需確保患者達到理想的屏氣狀態，檢查前必須對每個患者進行呼吸屏氣訓練。

1.3.2 掃描體位 采取仰臥位，雙手上舉，囑病人在掃描期間配合指揮進行屏氣。

1.3.3 掃描技術參數 管電壓100kV，管電流為自動毫安（系統自動設置為最低40mA，最高為500mA），螺距0.828，數據采集通道為64層×0.5mm，層厚0.5mm，0.4s/r。經肘靜脈注射60ml碘克沙醇注射液，注射流率4.0～4.5ml/s，并以相同流率注射30ml生理鹽水于對比劑注射結束后沖管。

1.3.4 掃描正、側雙定位像后 按常規方法定位，掃描范圍均自主動脈弓上5cm至趾骨聯合下緣水平，掃描方向頭向足，采用智能追蹤觸發技術，為了能在掃描過程中觀察對比劑到達上腔靜脈、肺動脈及主動脈情況，觸發檢測層定于肺門層面，觸發點于降主動脈。采用Sure-Start軟件觸發，掃描動脈期，閾值為200HU自動觸發掃描。

1.3.5 雙期掃描技術與單期掃描技術區別點 掃描參數一致，單期掃描只掃描動脈期，雙期掃描在動脈期掃描完成后10秒，加掃一期延時期。

1.3.6 圖像重建 重建算法為軟組織函數，重建層厚0.5mm，層距0.3mm，圖像傳到后處理工作站。

1.4 CTA圖像后處理及分析

由CT后處理經驗豐富的醫師對圖像進行后處理及分析。用多平面重組（multi-planar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity project，MIP）、容積再現（volume rendering，VR）以及曲面重組（Curved Planar Reconstruction，CPR）等后處理方法，在工作站對圖像進行處理，得到全主動脈二維和三維圖像。明確真腔及假腔，分析夾層破裂口位置及其累及的范圍，確定夾層類型，提供正確的影像診斷，為患者贏得寶貴的時間。

1.5 統計學處理

采用IBM SPSS Statistics 25.0進行統計分析，用卡方檢驗，檢驗比較對照組與觀察組的真假腔確定率與破裂口位置確定率。

2 結果

觀察組：能區分真假腔40例，不能判斷真假腔3例；能判斷破裂口39例，不能判斷破裂口4例。對照組：能區分真假腔29例，不能判斷真假腔11例；能判斷破裂口28例，不能判斷破裂口12例，見表。

表 觀察組真假腔確定與破裂口確定率比較

3 討論

3.1 主動脈夾層（aortic dissection，AD），是指主動脈內膜被撕裂，腔內的血液從破裂口進入主動脈中膜，導致中膜分離，將管壁剝離形成壁內瘤腔，主動脈壁被分離為真假雙腔。原主動脈腔為真腔，新形成的瘤腔稱為假腔，夾在兩者之間的管壁稱為夾層[3]。主動脈夾層是最常見的主動脈急診病例，病死率較高，3個月生存率為10%[4]，其中近1/3的患者死于血管破裂[5]。所以主動脈夾層必須緊急處理，否則會造成死亡后果。正確的掃描方案對真假腔及破裂口位置的判斷起到非常重要的作用，早期診斷及治療對提高預后至關重要，為患者的生命保駕護航。

3.2 傳統的單期掃描方法，只掃描動脈期，雖然能大部分觀察到部份病例的破裂口及真假腔，但是對于一些假腔血流灌注比較快的病例，真假腔同時顯影，而且特征性表現不明顯，對于真假腔的判斷存在一定的困難，部份破裂口也不好判斷；對于假腔血流灌注比較慢的病例，真腔已經顯影而假腔還沒有顯影的病例，破裂口的位置也不好判斷。

3.3 真假腔的確定，一般情況下，假腔要比真腔充盈慢，但是，在動脈期真假腔同時顯影的情況下，主要依靠動脈分支來判斷，凡與分支相通的就是真腔，否則就是假腔，這些靠多平面重組（MPR）的二維圖像來觀察。如果分支血管顯示不佳，真假腔的區分就比較困難；破裂口的確定，也是依靠多平面重組（MPR）的二維圖像來顯示，因主動脈搏動干擾的情況，多平面重組（MPR）的二維圖像也會受到干擾而顯示不清，破裂口也不能清楚顯示，這就是單期掃描的不足之處。而雙期掃描技術，在一定程度上彌補單期掃描的不足，動脈期真假腔同時顯影者，延時期對比劑消退快的為真腔，否則就是假腔。在動脈期，如果假腔不顯影，在延時期假腔有部份顯示，根據顯示部位，可以判斷破裂口位置。本文雙期掃描技術數據顯示提高真假腔判斷的確定率：觀察組為93.02%，對照組為72.50%，兩者差異具有統計學意義（χ2=6.225，P=0.013）；破裂口確定率：觀察組為90.69%，對照組為70.00%，兩者差異具有統計學意義（χ2=5.705，P=0.017），數據提示，雙期掃描技術具有臨床使用價值。

3.4 診斷主動脈夾層的特異性征象是“雙腔”或“多腔”結構，真假腔的正確判斷對臨床治療方案的制定有著非常重要的作用，腔內隔絕術治療成功的關鍵，合理的掃描方案可以提高真假腔的準確判斷。主動脈夾層患者血管扭曲，中膜結構異常，血液循環受到阻礙，導致血流動力學發生改變，從而影響真假腔的判斷。本研究中，使用雙期掃描技術，使真假腔的確定率由常規單期掃描技術的72.50%上升至93.02%；同時使破裂口的確定率從常規單期掃描技術的70.00%上升至90.69%。

3.5 動脈期與延時期間隔，由于主動脈血流速度比較快，真假腔的血流灌注與清空速度都很快，所以動脈期與延時期的時間間隔必須在10秒以內，不能按參照普通增強動脈期與靜脈期間隔，否則，延時期掃描沒有任何意義。

3.6 關于動脈夾層的分型，有兩種方法，第一種是Debakey分型：分為三型，Ⅰ型：破裂口位于主動脈瓣上5厘米內，累及主動脈全程，可達髂動脈。Ⅱ型：破裂口位置跟I型相同，僅累及升主動脈。Ⅲ型：破裂口位置位于左側鎖骨下動脈開口遠側2～5厘米，累及至髂動脈。第二種是Stanford分型，分為A、B兩型：A型：破裂口位于升主動脈。B型：夾層局限于腹主動脈或髂動脈。以上兩種分型均以破裂口的位置及病變范圍為依據，所以確定破裂口的位置及真假腔，對分型有重要意義。雙期掃描技術提高破裂口判斷的準確率：部分主動脈夾層患者往往有多個破裂口，以B型為例，近端的夾層裂口位置常常靠近主動脈夾部，是夾層假腔的入口，當假腔在向遠端發展的過程中，在較大分支血管開口處，內膜常常斷裂，形成兩個或多個破裂口。破裂口的位置及數目，在主動脈夾層分型的診斷中占據重要的位置，根據分型、病變累及的范圍、和破裂口數目而使用不同的治療方案。采用雙期掃描技術，可以從不同掃描時間窗觀察真假腔內造影劑濃度變化，精確定位破裂口。

3.7 主動脈夾層CTA與其他影像學檢查相比較：DSA是目前診斷主動脈夾層的“金標準”，但DSA檢查創傷性大，并發癥風險高，可重復性較差，費用也較高，病人不易接受。主動脈Duplex彩超檢查雖然也有一定的敏感性與特異性，但不能直觀顯示破裂口。主動脈MRA雖然具有無創性，通過MRA圖像，我們可以觀察到主動脈夾層真假腔及其累及的范圍，但磁共振檢查掃描時間較長這個缺點也很明顯，對于心功能不好或者血液循環狀態不佳的急診病人，檢查成功率不高，另外，磁性金屬會干擾主磁場的均勻性，干擾成像，并且能產生位移效應、電流效應、熱效應等危害，因此，體內有金屬植入物患者不能進行磁共振檢查。

3.8 主動脈夾層CTA可清楚顯示真假腔，準確判斷破裂口位置及數目。通過MIP、SSD、MPR、CPR、VR等后處理方法，對圖像進行后處理，重組而得到主動脈的二維和三維圖象。目前，主動脈夾層最常用的術前影象學檢查是主動脈夾層CTA，其特異性跟敏感性都很高，能更準確地評估病人，為患者贏得寶貴的時間。在手術過程中，錯診夾層真假腔，會導致移植物錯放入夾層假腔，使夾層真腔血流完全隔絕，后果非常危險，嚴重則會導致死亡。因此，準確判斷夾層的真假腔是手術成功的前提，而判斷真假腔和破裂口依托于精確的影像學檢查，雙期掃描技術能提高真假腔及破裂口位置的確定率，有一定的臨床價值。