局部放大功能在甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷中的價(jià)值

徐秀梅，翟 虹（通訊作者），蘇 娜，周 娜，郭媛潔

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院超聲科 新疆 烏魯木齊 830011）

直徑小于10mm的甲狀腺微小結(jié)節(jié)是臨床醫(yī)生觸診不能捫及的，是甲狀腺常見的結(jié)節(jié)，近年來隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，甲狀腺微小結(jié)節(jié)的檢出率明顯提高，但對于微小結(jié)節(jié)良惡性的鑒別還存在很多困難，超聲儀的局部放大功能能夠顯示微小結(jié)節(jié)的邊界、邊緣形態(tài)、內(nèi)部鈣化及血流等細(xì)節(jié)特征，為甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性的鑒別提供了更多信息，本研究回顧性分析了89例患者103個(gè)甲狀腺微小結(jié)節(jié)使用局部放大功能后聲像圖特征，旨在探討超聲局部放大功能對甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性鑒別診斷的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月—2015年12月在我院就診并經(jīng)手術(shù)切除治療的甲狀腺微小結(jié)節(jié)患者89例，共計(jì)103個(gè)結(jié)節(jié)，年齡17～75歲，平均（39±4.2）歲，男35例，女54例，其中11例為多發(fā)病變（9例為2個(gè)，2例為3個(gè)），49例為單發(fā)病變。103個(gè)結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)為惡性結(jié)節(jié)的74例，病變類型有：微小乳頭狀癌69例，濾泡癌2例，低分化癌2例，髓樣癌1例；良性結(jié)節(jié)29例，病變類型有：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例，腺瘤3例，亞急性甲狀腺炎3例，局限性橋本氏甲狀腺炎2例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有結(jié)節(jié)最大徑線≤10mm；（2）所有結(jié)節(jié)均行手術(shù)切除有病理切片結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）結(jié)節(jié)最大徑線＞10mm；（2）單純囊性結(jié)節(jié)；（3）彌漫性病變背景。

1.3 儀器

采用美國GE公司Logic-E9型彩色超聲診斷儀，儀器具有圖像局部放大功能，選用高頻線陣探頭，頻率為6～15MHz，掃查條件選用甲狀腺模式。

1.4 方法

1.4.1檢查方法 患者平臥位，頭后仰，頸肩部墊枕充分暴露頸前區(qū)，采用直接接觸法掃查甲狀腺，首先在常規(guī)高頻狀態(tài)下記錄結(jié)節(jié)的大小、邊界、形態(tài)、鈣化、血流，然后使用儀器的局部放大（zoom）功能，再次觀察結(jié)節(jié)并記錄結(jié)節(jié)的邊界、邊緣形態(tài)、鈣化及血流情況。

1.4.2超聲聲像圖分析 分析內(nèi)容包括：（1）邊界：清晰、不清；（2）毛刺：無毛刺、少量毛刺（2～3個(gè)）、明顯毛刺（≥3個(gè)）；（3）鈣化：無鈣化、微鈣化（≤1mm）、粗大鈣化（＞1mm）；血流分三型：Ⅰ型：周邊及內(nèi)部均無血流Ⅱ型：內(nèi)部血流豐富而周邊有或無血流Ⅲ型：周邊可探及較豐富血流而內(nèi)部見點(diǎn)狀血流或無血流。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對甲狀腺微小結(jié)節(jié)常規(guī)聲像圖特征與使用局部放大功能后的聲像圖特征進(jìn)行比較，采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界、邊緣形態(tài)、內(nèi)部鈣化及血流特征是鑒別診斷結(jié)節(jié)良惡性的重要指標(biāo)，本研究中的103個(gè)結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)74例（71.8%），良性結(jié)節(jié)29例（28.2%），常規(guī)聲像圖特征與使用局部放大功能后聲像圖特征比較（見表1），通過兩組對照發(fā)現(xiàn)，對于結(jié)節(jié)的邊界、邊緣毛刺、內(nèi)部微鈣化的顯示，常規(guī)超聲與使用局部放大功能后有明顯差異（P＜0.05）。

表1 兩種模式下超聲特征比較（%）

2.2 使用局部放大功能后甲狀腺微小結(jié)節(jié)超聲良惡性特征更明顯，74例惡性結(jié)節(jié)超聲特征多表現(xiàn)為：邊界不清（37.8%）、邊緣毛刺（87.8%）、結(jié)節(jié)內(nèi)部微鈣化（78.3%）、Ⅰ型血流（25.7%）Ⅱ型血流信號（52.7%）。29例良性結(jié)節(jié)超聲特征多表現(xiàn)為：邊界清（72.4%）、無毛刺（89.6%）、結(jié)節(jié)內(nèi)部粗大鈣化（51.7%）、Ⅲ型血流信號（79.3%），良惡性結(jié)節(jié)的特征比較（見表2）。

表2 使用局部放大功能后良惡性結(jié)節(jié)的特征比較（%）

3 討論

近年來隨著超聲檢查技術(shù)的提高，甲狀腺微小結(jié)節(jié)檢出率明顯增多，特別是超聲局部放大功能的開發(fā)，使得超聲可以檢出≥2mm的結(jié)節(jié)，超聲以其圖像清晰、便宜快捷、無創(chuàng)成為甲狀腺結(jié)節(jié)的首選檢查方式[1]。局部放大功能能夠?qū)ξ⑿〗Y(jié)節(jié)的細(xì)微征象清晰顯示[2]，為結(jié)節(jié)的良惡性鑒別提供更多證據(jù)，本研究總結(jié)了103例使用局部放大功能后甲狀腺微小結(jié)節(jié)細(xì)節(jié)特征表現(xiàn)，旨在進(jìn)一步提高超聲對甲狀腺微小結(jié)節(jié)良惡性的鑒別能力。

從本研究結(jié)果可發(fā)現(xiàn)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的特征包括：邊界清晰、形態(tài)規(guī)整、內(nèi)部鈣化多為粗大鈣化、周邊可探及較豐富血流而內(nèi)部見點(diǎn)狀血流或無血流。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的特征包括：形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、邊緣有毛刺、內(nèi)部見微鈣化、周邊及內(nèi)部均無血流或者內(nèi)部血流豐富而周邊有或無血流，這與以往的研究結(jié)果一致[3]，

良性結(jié)節(jié)形態(tài)規(guī)整，邊緣光滑銳利，很少見“毛刺癥”，邊緣“毛刺癥”是腫瘤形態(tài)不規(guī)則的一種表現(xiàn)，也是超聲鑒別良惡性腫瘤的重要信息，惡性腫瘤具有侵襲性的生物學(xué)特性，當(dāng)癌組織向周邊組織浸潤時(shí)，周邊間質(zhì)組織會產(chǎn)生反應(yīng)性增生，從而形成邊緣毛刺樣改變，這種反應(yīng)可以限制或減緩癌細(xì)胞向周圍正常組織擴(kuò)散，有可能是機(jī)體的一種保護(hù)機(jī)制[4]。邊緣“毛刺癥”被認(rèn)為是超聲診斷甲狀腺癌的經(jīng)典指標(biāo)[5]。本研究結(jié)果顯示使用局部放大功能后結(jié)節(jié)邊緣形態(tài)顯示更為清晰，惡性結(jié)節(jié)的邊緣毛刺顯示率達(dá)83.7%。

超聲診斷鈣化的準(zhǔn)確率是92.34%[6]，鈣化的大小、形態(tài)是鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的一項(xiàng)重要特征。粗大鈣化是指＞1mm的強(qiáng)回聲團(tuán)，形態(tài)多呈弧線樣、蛋殼樣或斑片狀，后方伴聲影，有研究[7]發(fā)現(xiàn)甲狀腺良性結(jié)節(jié)中出現(xiàn)粗大鈣化通常是因?yàn)橄袤w增生和復(fù)舊交替發(fā)生的過程中由于炎癥、血腫吸收機(jī)化后形成的結(jié)節(jié)壁鈣化或纖維隔帶鈣化。微鈣化被定義為小于≤1mm的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，呈針尖樣或沙粒樣，伴或不伴聲影。國內(nèi)王曉慶[8]等對甲狀腺結(jié)節(jié)中的微鈣化進(jìn)行分析，認(rèn)為微鈣化是直徑10～100um的砂礫體，由于惡性腫瘤細(xì)胞生長迅速，腫瘤中纖維組織過度增生，導(dǎo)致細(xì)胞壞死所致，以壞死細(xì)胞為核心，形成同心圓狀鈣化沉積，表現(xiàn)為針尖樣或沙礫樣的微小鈣化點(diǎn)。李康[9]等研究表明，病灶內(nèi)的微鈣化被認(rèn)為是可靠地診斷甲狀腺癌的指標(biāo)，其特異性達(dá)83%～94%，在甲狀腺乳頭狀癌的診斷特異性超過95%[10]，本研究證實(shí)與常規(guī)高頻超聲比較，局部放大功能使病灶內(nèi)部的微鈣化的的檢出率大大提高，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部的微鈣化檢出率可達(dá)78.4%，曹涌等[11]研究發(fā)現(xiàn)，隨著鈣化點(diǎn)的增多，對惡性病變的預(yù)測值也有增高趨勢，2個(gè)鈣化點(diǎn)預(yù)測值達(dá)到53.5%，3個(gè)鈣化點(diǎn)，預(yù)測值大80.1%。本研究發(fā)現(xiàn)局部放大功能能有效檢出鈣化點(diǎn)的數(shù)目，這為預(yù)測甲狀腺微小癌提供了更多有力依據(jù)。值得注意的是部分甲狀腺良性結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則的囊性成分，內(nèi)漂浮的點(diǎn)狀強(qiáng)回聲并伴“彗星尾”征，超聲聲像圖上酷似微小鈣化，但并非病理發(fā)現(xiàn)的砂粒體，而是良性結(jié)節(jié)出現(xiàn)感染壞死或出血時(shí)濾泡內(nèi)膠體的結(jié)晶體這種情況還需注意與甲狀腺癌的微鈣化鑒別。

甲狀腺微小結(jié)節(jié)的血流模式在既往國內(nèi)外的研究中爭議很大，國內(nèi)張瑋婧等[12]研究認(rèn)為良性結(jié)節(jié)的血流多數(shù)為Ⅲ型，周邊可探及較豐富血流而內(nèi)部見點(diǎn)狀血流或無血流，少部分為Ⅰ型或Ⅱ型。另有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的血流模式并不能提供良惡性鑒別的證據(jù)[13]，但國外有學(xué)者[14]認(rèn)為結(jié)節(jié)內(nèi)部血流對診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)很有意義，本研究結(jié)果與此觀點(diǎn)一致，74例惡性結(jié)節(jié)中內(nèi)部血流豐富而周邊有或無血流占52.7%，這可能與惡性腫瘤刺激血管生長因子，使腫瘤內(nèi)產(chǎn)生粗大迂曲紊亂的新生腫瘤血管有關(guān)。而本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)直徑不足5mm的甲狀腺微小乳頭狀癌卻是乏血供的，結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部均未探及血流的占25.7%，這與毛明峰[15]等的研究結(jié)果一致，這可能與腫瘤太小腫瘤新生血管尚未形成有關(guān)。

綜上所述，局部放大功能能夠較好的顯示甲狀腺微小結(jié)節(jié)的邊界、邊緣毛刺、內(nèi)部鈣化的大小、形態(tài)以及結(jié)節(jié)周邊及內(nèi)部的血流模式這些細(xì)節(jié)特征，很好的彌補(bǔ)了常規(guī)高頻超聲對于甲狀腺微小結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示不清的缺陷，有效的提高了超聲對甲狀腺微小癌的檢出率，對于臨床治療方式的選擇有較高的應(yīng)用價(jià)值。