256排螺旋CT三維重建對(duì)鼻骨骨折診斷的應(yīng)用研究

戚 偉，時(shí) 光

（安徽省泗縣人民醫(yī)院影像科 安徽 泗縣 234300）

人體頜面部的骨骼形態(tài)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜、特殊，鼻部輪廓立體感強(qiáng)，外鼻隆突于面部中央，鼻骨骨性支架脆弱，皮層下又無(wú)肌肉保護(hù)，交通事故、打架斗毆、直接暴力等面部外傷很容易引起鼻部骨折，臨床主要表現(xiàn)為鼻出血，鼻塞，視力下降，鼻外形腫脹、觸摸疼痛、偏歪畸形等；鼻部外傷主要是以鼻骨骨折為主，鼻骨骨質(zhì)菲薄，從鼻尖至鼻根骨質(zhì)逐漸增厚，所以鼻骨中下部最易發(fā)生骨折[1]，上頜骨額突、鼻中隔及眼眶壁解剖結(jié)構(gòu)緊鄰鼻骨周圍且骨質(zhì)菲薄，鼻部受傷時(shí)容易并發(fā)骨折，因外傷暴力的沖擊部位、方向及輕重不同，骨折類型和損傷程度亦有不同。臨床疑似鼻骨骨折應(yīng)及早做出正確診斷，初期的漏診、誤診、處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致多種后遺癥，如鼻部畸形、鼻中隔偏曲及鼻功能障礙等[2]。鼻部外傷多涉及打架斗毆，是法醫(yī)鑒定關(guān)注的重點(diǎn)，如不及時(shí)對(duì)鼻骨骨折作出準(zhǔn)確判斷，往往容易引起醫(yī)療糾紛；臨床根據(jù)外傷史、觸診檢查和影像學(xué)檢查等臨床綜合檢查結(jié)論來(lái)判斷鼻部有無(wú)骨折。常規(guī)X線數(shù)字成像（DR）攝片存在二維空間骨性重疊成像和局部腫脹軟組織遮蓋使X片影像模糊，常規(guī)CT掃描為軸位層面且較厚，均難以精確顯示出細(xì)微骨折位置，漏診及誤診率偏高。近年隨著CT技術(shù)發(fā)展，運(yùn)用多排螺旋CT掃描，輔以后期三維重建技術(shù)取得滿意效果，提供直觀的三維空間CT圖像，以立體、多角度觀察鑒別，全方位顯示鼻骨解剖結(jié)構(gòu)完整性，有無(wú)骨折及移位情況，極大提高鼻骨骨折診斷準(zhǔn)確性及骨折分型。我院運(yùn)用通用醫(yī)療公司（GE）256排研究型螺旋CT開展三維后處理技術(shù)進(jìn)行臨床研究，對(duì)近兩年疑似鼻骨骨折的住院患者進(jìn)行掃描，利用專業(yè)工作站行多平面重建（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）等多方位圖像后處理技術(shù)，綜合觀察分析，明確診斷。筆者回顧性分析2017年4月2日—2018年4月20日入住我院42例經(jīng)手術(shù)和臨床證實(shí)的鼻骨骨折患者的螺旋CT資料，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

臨床確診的鼻骨骨折42例中，32例為男性，10例為女性，年齡7～82歲，中位年齡44.5歲，外傷后檢查時(shí)間從傷后幾小時(shí)至三天不等，并且患者表現(xiàn)鼻部腫脹、變形、出血及疼痛等，其中8例伴有明顯鼻部塌陷畸形，本組病例有37例有不同程度其他癥狀，包括頭暈、惡心嘔吐、頜面腫痛等。

1.2 檢查方法

42例患者均使用通用醫(yī)療公司（GE）256排研究型螺旋CT掃描，掃描體位為仰臥位，內(nèi)收下頜，雙手放置低于肩部，先掃描側(cè)位像定位，選擇螺旋模式，基線選定在眼眶下線，掃描范圍自額竇至硬顎，120kV管電壓，250mAs管電流，1.25mm掃描層厚，1.25mm層距，掃描時(shí)間1.8s，掃描野18×18cm，重建矩陣512×512，采用BONE重建，重建層厚0.625mm，重建層間距0.625mm，窗寬2000，窗位600，將重建數(shù)據(jù)傳至GE工作站，使用容積再現(xiàn)（VR）法、多平面重建技術(shù)（MPR，主要使用冠狀面及矢狀面重建）處理，檢查均由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的兩名主治以上高年資醫(yī)師負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)處理，并對(duì)掃描圖像進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)，本組患者均通過DR成像系統(tǒng)拍攝鼻骨標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位片，并且通過臨床綜合檢查得出結(jié)論，獲取結(jié)果進(jìn)行比較、綜合分析。

1.3 觀察指標(biāo)

將臨床綜合檢查的結(jié)論作為最終的診斷結(jié)果，使用CT三維重建圖像顯示鼻部骨折部位及分型，給臨床診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)。結(jié)果對(duì)照DR鼻骨側(cè)位片，發(fā)現(xiàn)DR不能觀察到細(xì)微骨折及周圍復(fù)合性骨折，256排螺旋CT三維重建技術(shù)存在診斷優(yōu)勢(shì)，能獲取高質(zhì)量的VR、MPR圖像，提高診斷準(zhǔn)確率，減少漏診、誤診發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 鼻骨骨折的CT征象及分型鼻骨中下段是骨折常發(fā)生部位，鼻骨骨折影像學(xué)顯示鼻骨連續(xù)性骨質(zhì)中斷或正?；⌒谓Y(jié)構(gòu)消失，斷端成角或塌陷，一側(cè)或兩側(cè)鼻骨均可發(fā)生骨折，骨折端有一處或兩處以上粉碎性改變，或伴有上頜骨額突骨折、眶壁骨折、鼻中隔骨折等。根據(jù)受傷機(jī)制及鼻骨骨折的形態(tài)[3]、數(shù)量和并發(fā)癥將骨折分成三種類型：（1）單純線性鼻骨骨折，即單側(cè)有一處或兩側(cè)各有一處線形骨折，CT表現(xiàn)為一側(cè)鼻骨或兩側(cè)鼻骨有一處透亮影，分為橫行，縱行或斜行貫穿；（2）粉碎性鼻骨骨折，單側(cè)有兩處以上碎骨片或兩側(cè)共有三處以上碎骨片，CT表現(xiàn)為兩條以上透亮影或多個(gè)碎骨片透亮隙貫穿，部分或伴有凹陷、錯(cuò)位、縫隙分離；（3）復(fù)合性鼻骨骨折，鼻鼻骨骨折合并周圍其他部位骨折，包括上頜骨額突、鼻中隔、眶內(nèi)壁等處骨折。

2.2 本組42例患者依據(jù)鼻骨骨折分型診斷結(jié)果單純線性鼻骨骨折：本組單純線性骨折24例，約占本組資料的57.2%，其中單側(cè)17例，占40.5%（左側(cè)9例、右側(cè)8例），雙側(cè)鼻骨骨折7例，占16.7%。粉碎性骨折：本組粉碎性骨折18例，占本組資料的42.8%，其中伴鼻頷縫5例、鼻額縫2例，鼻骨間縫分離2例。復(fù)合性骨折：本組鼻骨骨折可伴有其中一種或兩種以上周圍部位骨折，其中伴上頜骨額突骨折18例，占本組資料的42.8%，鼻中隔骨折13例，占本組資料的30.9%，眶壁骨折12例，占本組資料的28.6%，其他骨折7例，占本組資料的16.7%。本組鼻骨骨折以男性居多，單純線性骨折較多，由于鼻骨毗鄰解剖特點(diǎn)，本組病例中復(fù)合性骨折比較常見，伴發(fā)從多到少依次為上頜骨額突骨折，其次是鼻中隔、眶壁骨折等，或同時(shí)復(fù)合兩處以上，本組病例均體現(xiàn)出復(fù)合骨折形態(tài)多樣性。

2.3 本組病例均運(yùn)用256排螺旋CT三維重建圖像清晰顯示骨折線（圖1～4），在鼻外傷42例中，螺旋CT掃描運(yùn)用VR、MPR后處理技術(shù)均能明確診斷骨折，顯示骨折所在位置和范圍，觀察骨折損傷程度及有無(wú)錯(cuò)位情況，并且給與準(zhǔn)確的骨折分型，診斷正確率100%，與臨床綜合檢查結(jié)論相一致。

圖1同一患者，VR顯示右側(cè)鼻骨粉碎性骨折伴凹陷，復(fù)合鼻中隔及眶壁骨折；圖2同一患者，MPR矢狀位顯示鼻骨粉碎，伴有鼻額縫稍分離；圖3同一患者，MPR冠狀位鼻骨骨折凹陷，鼻中隔骨折伴偏曲；圖4同一患者，薄層軸位顯示鼻骨骨折、凹陷，眶壁及鼻中隔骨折。

3 討論

鼻骨骨折是面部外傷后最常見的骨折部位，其影像診斷手段和準(zhǔn)確性隨著設(shè)備發(fā)展日趨完善。多排螺旋CT三維圖像是利用軟件技術(shù)重建立體影像，在工作站觀察時(shí)可進(jìn)行任意方向旋轉(zhuǎn)，其不可比擬的優(yōu)勢(shì)就是圖像立體特點(diǎn)對(duì)臨床治療和手術(shù)選擇、復(fù)位固定提供直觀的依據(jù)，能清晰顯示損傷鼻骨骨折部位及移位情況，可在短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者存在的骨折現(xiàn)象準(zhǔn)確判斷，有效降低漏診率及誤診率，并將骨折范圍及周圍的解剖關(guān)系全面顯示出來(lái)[4]。256排螺旋CT三維重建對(duì)骨質(zhì)細(xì)微變化都能準(zhǔn)確顯示，僅僅以超薄容積掃描就能帶來(lái)高清圖像質(zhì)量，再輔以三維重建后處理技術(shù)，特別是VR和MPR不可比擬的成像優(yōu)越性重新定義鼻骨形態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)，多角度觀察鼻骨與毗鄰結(jié)構(gòu)異常改變，明確判斷骨折的部位和范圍，更能準(zhǔn)確指導(dǎo)鼻骨骨折分型，因而提高鼻骨骨折影像學(xué)診斷和治療水平，給臨床治療手段的選擇提供幫助。

3.1 鼻骨應(yīng)用解剖鼻骨是人頜面部突出的部位，鼻骨左右各一塊，向中線靠近連接，并且周緣緊鄰兩側(cè)上頜骨額突、上方的額骨鼻突、后下方的篩骨垂直板通過骨性連接結(jié)合在一起，形成鼻頜縫、鼻額縫和骨間縫；鼻額縫是鼻骨上端與額骨鼻突分界線，雙側(cè)鼻骨間分隔是骨性或軟骨性鼻中隔，兩側(cè)上頜骨額突與鼻骨外下緣相延續(xù)，二者之間形成鼻頜縫，兩側(cè)對(duì)稱；在鼻骨體部及尖部圖像中央?？梢娍v行低密度線為鼻骨間縫。鼻骨骨折的影像學(xué)改變與這些結(jié)構(gòu)的影像特征具有高度的相似性，對(duì)于一些輕微鼻骨骨折要與如此精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行鑒別存在一定難度[5]。臨床上患者出現(xiàn)鼻部外傷時(shí)，體格檢查發(fā)現(xiàn)紅腫、疼痛，外鼻形態(tài)畸形改變，如歪斜、扁平、凹陷、鼻中隔歪曲等情況時(shí)警惕存在鼻部骨折，需要及時(shí)運(yùn)用三維重建幫助臨床做出明確診斷。

3.2 鼻骨常規(guī)影像學(xué)檢查方法局限性鼻部外傷傳統(tǒng)檢查采用鼻骨攝取X線側(cè)位像，其成像基礎(chǔ)是二維重疊影像，側(cè)位片對(duì)中線部位前后移位的骨折顯示較好，對(duì)縱行和無(wú)移位的斜行細(xì)微骨折顯示不能令人滿意，況且不易區(qū)別左右骨折；攝影條件的選擇、X線的攝影放大作用及側(cè)位左右鼻骨重疊均能影響到照片質(zhì)量，致使鼻骨密度及空間分辨率變差，鼻骨的骨折線顯示較為模糊，細(xì)小骨折甚至難以顯示；X線平片在診斷鼻骨骨折時(shí)存在局限性，檢查者不能完全掌握鼻骨結(jié)構(gòu)的特殊性，易把鼻額縫、鼻頜縫及鼻骨間縫看作為骨折線，讀片時(shí)鑒別困難，誤診和漏診時(shí)有發(fā)生。常規(guī)CT掃描相比DR平片應(yīng)用于臨床，使攝片重疊影像過渡到斷面成像，鼻骨細(xì)節(jié)顯示相對(duì)清晰、直觀，對(duì)鼻骨外傷診斷正確率有所提高，但二者還是在二維影像基礎(chǔ)上觀察，在顯示骨折完整性上存在一定的局限性，影響疾病診治的精確性與科學(xué)性。常規(guī)檢查在鼻骨骨折定性及鑒別診斷上存在缺陷，不能給臨床診療提供更多信息，滿足不了法醫(yī)鑒定分級(jí)的需求。螺旋CT技術(shù)發(fā)展大大擴(kuò)寬了空間，重建后處理技術(shù)使圖像顯示進(jìn)入了三維空間，對(duì)鼻骨多角度觀察、旋轉(zhuǎn)，精確顯示在DR上看不到的細(xì)節(jié)，具有二維圖像不可比擬的優(yōu)越性。

3.3 鼻骨骨折三維重建技術(shù)的合理應(yīng)用現(xiàn)在外傷事件日益增多，鼻骨骨折造成各種糾紛事件時(shí)常發(fā)生，醫(yī)生、患者家屬對(duì)診斷、治療及法醫(yī)鑒定等方面認(rèn)知提高，對(duì)鼻骨骨折診斷的準(zhǔn)確性提出更高要求。常規(guī)CT多采用橫斷位掃描為主、輔以冠狀位掃描，對(duì)骨折的整體形態(tài)顯示較差[6]，橫斷圖像能清晰顯示鼻骨縱行骨折，但對(duì)鼻骨橫斷骨折且無(wú)移位時(shí)不易觀察到，而冠狀位掃描局限性可能對(duì)縱行骨折線遺漏，并易與鼻縫相混淆。多排螺旋CT在鼻骨骨折診斷中的應(yīng)用方法日趨成熟，隨著三維重建技術(shù)運(yùn)用使鼻骨骨折診斷的準(zhǔn)確率顯著提高，對(duì)于可疑病例使用多排螺旋CT容積掃描，把數(shù)據(jù)輸入專業(yè)工作站對(duì)圖像進(jìn)行VR、MPR等三維重建處理，結(jié)合圖像銳化技術(shù)，多方位、多角度地顯示骨折部位、分型及與周圍組織關(guān)系。

3.4 256排螺旋CT后處理技術(shù)對(duì)鼻骨骨折的優(yōu)勢(shì)256排螺旋CT是目前比較先進(jìn)的設(shè)備，具有以下優(yōu)勢(shì)：掃描快速、覆蓋性好，檢查時(shí)間大幅縮短，減少患者的照射時(shí)間，控制患者劑量攝入；掃描層面薄且圖像清晰，具備較高的空間分辨率和密度分辨率，滿足臨床診斷要求，薄層斷面掃描顯示細(xì)微骨折良好；配備專業(yè)工作站，擁有強(qiáng)大的圖像后處理功能，可做任意角度及多方位的三維圖像重建，不受鼻骨骨折走形和位置干擾，任何一種類型骨折均可通過三維重建技術(shù)完美顯示骨折情況。三維重建后處理技術(shù)主要采用MPR與VR相結(jié)合對(duì)鼻骨損傷綜合圖像分析，VR最大優(yōu)點(diǎn)是空間立體感強(qiáng)，顯示鼻骨圖像立體、直觀，可以隨意調(diào)整角度選取最佳位置把骨折區(qū)域整體展示在顯眼的觀察位置上。對(duì)有移位、塌陷的骨折或復(fù)雜性骨折均能勾勒出骨折端清晰銳利的特點(diǎn)，伴有成角錯(cuò)位的爆裂骨折，不規(guī)則骨折顯示效果更加突出，但是VR對(duì)于一些無(wú)移位細(xì)微骨折的顯示效果不甚理想。MPR的重建層面相對(duì)較薄，能對(duì)任何斜面做出高質(zhì)量圖像，矢狀及冠狀面準(zhǔn)確顯示鼻骨的整體形態(tài)和解剖結(jié)構(gòu)，以及骨折四周位置變化情況，尤其是對(duì)位置較深，多發(fā)性骨折具有良好的顯示效果；所以在臨床上常用VR和MPR相結(jié)合評(píng)價(jià)鼻部骨折的部位、類型、范圍及骨折斷端的移位情況，而且對(duì)于骨折線的走行及是否伴有其他部位復(fù)合骨折，以及副鼻竇積液、軟組織腫脹、鼻道閉塞等都有準(zhǔn)確表達(dá)。臨床決定是否需要手術(shù)的關(guān)鍵在于了解粉碎性骨折片的移位凹陷程度、伴有復(fù)合性骨折及移位情況，三維重建能把不同角度的骨折部位及骨折類型清晰反映出來(lái)，多方位觀察骨折部位，為臨床醫(yī)師提供重要的治療依據(jù)[7]。

利用三維重建優(yōu)勢(shì)多方式、多角度進(jìn)行觀察，綜合運(yùn)用、取長(zhǎng)補(bǔ)短，多樣化技術(shù)手段提高了診斷的準(zhǔn)確率，建議在鼻骨拍片顯示不佳或陰性時(shí)、并且臨床高度懷疑鼻骨骨折情況下行三維重建明確診斷。本組42例鼻骨骨折患者中，常規(guī)CT軸位平掃顯示骨折34例，診斷正確率80.9%，VR+MPR結(jié)合薄層軸位掃描明確鼻骨骨折42例，診斷正確率100%。

綜上所述，256排螺旋CT三維重建對(duì)鼻骨骨折診斷的優(yōu)點(diǎn)：可準(zhǔn)確判斷有無(wú)骨折，特別是細(xì)微骨折，能準(zhǔn)確分辨出骨縫與鼻骨發(fā)育異常，有無(wú)伴隨毗鄰骨折，如上頜骨額突、鼻中隔等復(fù)合性骨折；綜合處理方式提高診斷準(zhǔn)確率、降低常規(guī)軸位CT診斷假陽(yáng)性或假陰性，對(duì)臨床治療和病情鑒定有更進(jìn)一步指導(dǎo)意義。雖然三維后處理需要時(shí)間稍長(zhǎng)，存在費(fèi)用偏高等不利因素，但在日常工作中可以根據(jù)病情需要進(jìn)行選擇。三維重建在診斷鼻骨骨折中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可能是目前檢查鼻部外傷最佳的影像學(xué)檢查方法，為臨床診斷治療或法醫(yī)鑒定提供了可靠的依據(jù)。