標準化流程撤機智能軟件在慢性阻塞性肺疾病急性加重機械通氣患者撤機中的應用效果

李莘　潘慧斌　姜燕　鄒曉月　包蕓

[摘要] 目的 探討標準化流程撤機智能軟件在慢性阻塞性肺疾病急性發作（AECOPD）機械通氣患者撤機中的應用效果。 方法 選取2018年6月至2019年6月入住我院EICU的68例AECOPD機械通氣患者，按照智能軟件使用時間將患者分成兩組，其中將2018年6—12月根據醫生經驗主導撤機的32例患者設為對照組，另將2019年1—6月采用標準化流程智能軟件撤機的36例患者設為觀察組，比較兩組患者機械通氣時間、撤機成功率、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率、住院時間、住院費用、患者舒適度情況。 結果 ①兩組患者入組時的一般資料、GCS評分以及危重癥評分等比較，差異無統計學意義（P>0.05）;②觀察組機械通氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組VAP發生率及住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;而撤機成功率則高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。③觀察組患者的舒適度評分顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 標準化流程撤機智能軟件能規范AECOPD機械通氣過程，系統評估患者病情，及時撤機，同時給予相應的撤機后序貫治療，有助于機械通氣患者的疾病轉歸及預后，提高患者住院期間的舒適度，改善護理結局，減少患者住院時間及費用，提高患者的生存質量，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;機械通氣;呼吸機撤機;舒適度

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）11-0006-04

The application effect of standard process weaning intelligent software in weaning patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease with mechanical ventilation

LI Shen PAN Huibin JIANG Yan ZOU Xiaoyue BAO Yun

Department of Emergency Medicine， the First People′s Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To investigate the application efficacy of standard process weaning intelligent software in weaning patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（AECOPD） with mechanical ventilation. Methods A total of 68 patients with AECOPD who were admitted to EICU of our hospital from June 2018 to June 2019 were selected and divided into two groups according to the application time of intelligent software. Among them， patients who took the doctor′s advice in weaning from June to December 2018 were included into the control group（n=32）， and those who took the standard process of intelligent software in weaning from January to June 2019 were included into the observation group（n=36）. Mechanical ventilation time，weaning success rate， incidence of ventilator-associated pneumonia（VAP）， hospitalization days， hospitalization expenses and comfort of patients were compared between the two groups. Results ①There were no significant differences in general data， GCS score and critical illness score between the two groups of patients（P>0.05）. ②The mechanical ventilation time and the hospitalization days were shorter than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. The VAP incidence? and hospitalization expenses in the observation group were both lower than those in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. While the success rate of weaning in the observation group was higher than that in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. ③The comfort score in the observation group was better than that in the control group，with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Standard process weaning intelligent software can standardize the mechanical ventilation process of AECOPD， systematically evaluate the patient′s condition，wean the patient in time，and give corresponding sequential treatment after weaning，which is helpful to the disease outcome and prognosis of patients with mechanical ventilation，improve the comfort of patients during hospitalization， improve the nursing outcome， reduce the hospitalization time and expenses of patients，and raise the quality of life of patients. Therefore， it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Respiratory failure; Mechanical ventilation; Ventilator weaning; Comfort

隨著慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的逐年增多，慢性阻塞性肺疾病急性加重（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）已是COPD患者死亡的重要原因。對于此類患者的搶救與治療，臨床上常以機械通氣治療為主要輔助手段[1]。然而長期機械通氣容易使患者形成呼吸機依賴而造成撤機困難，同時也容易出現呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated pneumonia，VAP），導致患者預后差[2]。因此如何把握時機，盡早撤機顯得愈加重要。目前針對機械通氣患者的撤機流程以自主呼吸試驗作為判斷標準，被廣泛認同[3]，但臨床醫生因經驗不足等原因并不能掌握患者撤機的最佳時機，且根據經驗判斷撤機時機，缺乏硬性指標，沒有規范性，具有盲目性和危險性，不利于患者的疾病康復。基于此，我院自2019年1月開始將自主研發升級的機械通氣標準化流程撤機智能軟件運用于臨床，以期使機械通氣撤機流程標準化和規范化，并體現及時有效的特征，更好地為臨床服務，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—6月入住我院EICU的AECOPD機械通氣患者36例為觀察組，其中男22例，女14例;年齡47～76歲，中位數65歲。另通過回顧性分析2018年6—12月AECOPD患者32例為對照組，其中男19例，女13例，年齡48～77歲，中位數64歲。所選患者病程均為10～30年。本研究經湖州市第一人民醫院倫理委員會同意，且所有入組患者均自愿參加，并簽署知情同意書。

納入標準：①符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的“慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版）[4]”中的相關診斷標準;②符合急性呼吸衰竭診斷標準（參照中國重癥醫學專科資質培訓教材）[5];③年齡45～80周歲;④符合機械通氣指征，且機械通氣時間>24 h。

排除標準：①存在撤機禁忌證者;②惡性腫瘤終末期、各重要臟器功能不全、預計生存期不足半年者;③多臟器功能衰竭者;④合并其他影響撤機的疾病者;⑤家屬放棄治療，僅維持生命者。

1.2 方法

兩組患者皆采取常規治療：包括充分抗感染、平喘化痰激素、營養、改善循環、保護重要臟器功能、維持水電解質平衡、內環境穩定等治療;護理方面：常規給予翻身、拍背、約束、吸痰及心理護理。

對照組由醫生根據經驗進行撤機，即患者的撤機時機、撤機方式及過程全部由醫生根據臨床經驗來決定，由護士輔助共同撤機。

觀察組采用我院自主研發的機械通氣標準化流程撤機智能軟件進行規范撤機。具體方法如下：①按照《2018版中國成人ICU鎮靜和鎮痛治療指南》[6]給予患者規范鎮靜鎮痛，并給予適當約束。②每天早上實施鎮靜中止喚醒，由系統彈窗自動提醒患者機械通氣時間，并提醒醫生進行撤機時機評估。③醫生查房時根據軟件內的核查表進行病情評估，篩選指標包括格拉斯哥昏迷指數評估（GCS）、咳嗽能力、生命體征、血管活性藥物使用情況、肺氧合功能評估。④符合脫機篩查標準的患者計劃進行撤機試驗，先進行5 min自主呼吸試驗（Spontaneous breathing trial，SBT）[7]，調整呼吸機模式參數，觀察患者適應情況，若患者耐受，繼續進行30 min自主呼吸試驗，根據動脈血氣分析結果，計劃拔管。自主呼吸試驗參考指標包括潮氣量、分鐘通氣量、FiO2、淺快呼吸指數f/VT。⑤撤機后的相關處理：根據患者病情需要給予無創序貫通氣支持，觀察無創輔助通氣的指標，評估患者耐受程度，根據無創通氣6 h后的血氣分析結果，給予相應措施，若患者不需要過渡通氣治療，則根據相應疾病給予相應處理。見圖1。

注：符合撤機篩選標準：①神志清楚;②呼吸平順，無輔助呼吸機參與呼吸;③生命體征平穩，呼吸頻率<10～35次/min，SPO2>90%;④PaO2>50 mmHg，FiO2≤35%，pH>7.30;⑤咳嗽反射良好，血清電解質水平基本，血流動力學穩定

1.3 觀察指標

統計兩組患者入院時的一般資料，比較兩組患者的年齡、性別、病程、生命體征（心率、呼吸頻率、SPO2）、GCS評分、APACHEⅡ評分、SOFA評分;并觀察和記錄采用標準化撤機智能軟件后，比較兩組患者的機械通氣時間、撤機成功率、VAP發生率、住院時間、住院費用以及患者的舒適度等情況。

1.4 評價標準

1.4.1 自主呼吸試驗成功標準? SPO2>90%，PaO2>60 mmHg，pH>7.32，PaCO2增加<10 mmHg，HR<120～140次/min或改變<20%，PR<35次/min或改變<50%，患者神志清楚，無感覺不適，無發汗，無輔助呼吸機參與呼吸[8]。

1.4.2 撤機成功標準? 患者SBT試驗成功，自主呼吸穩定，撤機后48 h內無需再次機械通氣，能安全撤離ICU。

1.4.3 舒適度評分? 應用舒適度線性視覺模擬評分標尺法測量患者舒適度。其中，0分為無不適，1～4 分為輕度不舒適，5～7 分為中度不舒適，8～10 分為重度不舒適[9]。在患者無創通氣過程中每日評估舒適度，計算無創治療期間平均舒適度評分。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示;不符合正態分布的以（中位數，95%CI）表示，采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的性別、年齡、病程、生命體征（心率、呼吸頻率、SPO2）、GCS評分、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者重癥相關指標比較

觀察組機械通氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組VAP發生率及住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;而撤機成功率則高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者舒適度評分比較

觀察組患者的舒適度評分顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

AECOPD發病急、病情重，具有較高的致死率，機械通氣是AECOPD必要的、最基本的治療措施[10-11]。研究表明，臨床上20%左右的機械通氣患者會發生撤機困難，機械通氣時間越長，VAP和氣道損傷發生率就越高，死亡率也隨之升高[12]。在機械通氣過程中，醫生常根據經驗判斷撤機時機及結果，導致對患者評估不到位且撤機時間難以把握，撤機過早常導致二次插管，增加患者痛苦，不利于疾病轉歸，撤機過遲則導致意外拔管事件，增加醫患糾紛。對于撤機后的觀察與處理，更是容易忽視，以致撤機成功率降低，患者留置時間延長。有研究表明，過早撤機或延遲撤機，還會使患者的院內獲得性肺炎及死亡風險成倍增加[12]。因此如何及時、規范的撤機顯得尤為重要。我院通過機械通氣標準化流程撤機智能軟件系統的開發與運用，該系統包含撤機前的評估、撤機中自主呼吸試驗、參數觀察及撤機后的序貫處理，總結相關重點，不僅能及時提醒醫務人員盡早撤機，還規避了醫護人員因對撤機的重視程度不夠，對脫機時機把握不準、脫機過程不完善及脫機后處理不當等問題。同時還強調了醫護人員共同參與的重要性，尤其是護士的日常觀察及護理在機械通氣患者撤機中的重要作用[13-15]。

本研究結果顯示，兩組患者入組時的一般資料、GCS評分以及危重癥評分等比較，差異無統計學意義（P>0.05）;觀察組機械通氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組VAP發生率及住院費用均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;而撤機成功率則高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組患者的舒適度評分顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），提示標準化流程撤機智能軟件能規范機械通氣過程，系統評估患者病情，及時撤機，同時給予相應的撤機后序貫治療，有助于機械通氣患者的疾病轉歸及預后，提高患者住院期間的舒適度，改善護理結局，減少患者住院時間及費用，提高患者的生存質量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2020-07-20）