解析醫(yī)保費用結(jié)算制度變革對公立醫(yī)院財務(wù)管理的影響

馬青牧

關(guān)鍵詞：醫(yī)保結(jié)算 醫(yī)療改革 財務(wù)管理

我國的社會醫(yī)療保障體制一直致力于解決中國老百姓“看病難、看病貴”的問題，近年來不斷擴大醫(yī)療保險的覆蓋范圍，不斷提高醫(yī)保的報銷待遇，導(dǎo)致醫(yī)保基金的支出需求激增，而醫(yī)保基金的供給渠道有限，在這種情況下，供給和需求難以平衡，變革醫(yī)保費用結(jié)算制度是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要環(huán)節(jié)也是必然趨勢。隨著我國醫(yī)療保險逐步實現(xiàn)全民參保，醫(yī)保患者的醫(yī)療費收入將成為公立醫(yī)院的主要經(jīng)濟來源，醫(yī)保費用結(jié)算制度的變革必將對公立醫(yī)院的經(jīng)濟核算產(chǎn)生重大影響，公立醫(yī)院的醫(yī)保財務(wù)管理策略也應(yīng)該適應(yīng)這種變化而做出相應(yīng)調(diào)整。本文將以公立醫(yī)院的實際管理經(jīng)驗為依據(jù)，解析不同醫(yī)保費用結(jié)算機制對醫(yī)院財務(wù)管理的具體影響，并探索公立醫(yī)院與之對應(yīng)的管理模式。

一、醫(yī)保費用結(jié)算制度的演變趨勢

醫(yī)保費用結(jié)算制度是指醫(yī)療保險基金對醫(yī)院接診醫(yī)保患者所產(chǎn)生醫(yī)療費用的償付機制。醫(yī)療保障制度建立至今，醫(yī)保費用結(jié)算制度經(jīng)歷了數(shù)次改革。以吉林省歷年來的醫(yī)保費用結(jié)算制度為例，醫(yī)保費用償付制度的演變趨勢大致可以概括為四個階段，分別是據(jù)實結(jié)算時期、次均定額時期、總額預(yù)付時期和復(fù)合付費時期。

（一）據(jù)實結(jié)算時期

吉林省的醫(yī)療保險體制大約于2001年建立，在醫(yī)療保險體制建立的初期，由于醫(yī)保基金相對充裕，不用考慮對醫(yī)保資金消費總量的控制，醫(yī)保費用的償付方式采用據(jù)實結(jié)算的模式。

（二）次均定額時期

隨著廣大患者的醫(yī)療服務(wù)需求日益增長，醫(yī)療保險資金的支出數(shù)額逐年增多，逐漸超越醫(yī)保資金征繳收入和財政轉(zhuǎn)移支付補貼之和能夠負(fù)擔(dān)的范圍，所以醫(yī)療保險費用償付制度逐漸從原來的據(jù)實結(jié)算模式改為次均定額模式。

（三）總額預(yù)付時期

當(dāng)次均定額的結(jié)算制度也不能有效的控制醫(yī)保基金支出的增長時，醫(yī)保結(jié)算制度開發(fā)了一種新形式——總額預(yù)付制度。吉林省的醫(yī)保結(jié)算制度是在2012至2013年間進(jìn)行了總額預(yù)付制度的改革，這種新型的醫(yī)保結(jié)算制度使醫(yī)保基金的快速增長得到了有效的控制。

（四）復(fù)合付費時期

總額預(yù)付結(jié)算制度雖然在一定程度上解決的醫(yī)保費用的支出壓力，但也同時抑制了醫(yī)療機構(gòu)接診醫(yī)保患者的積極性。后來隨著醫(yī)保結(jié)算制度改革的深入發(fā)展，為了滿足多方面的需要，逐漸確立了目前正在實行的以總額預(yù)付制度為主體，多種結(jié)算制度并存的復(fù)合醫(yī)保費用補償機制。

這些年來，醫(yī)保結(jié)算制度的變化趨勢可以概括為兩個方面，一方面是由完全費用補償逐步演變?yōu)椴煌耆M用補償;另一方面是從單一的補償機制逐步演變?yōu)閺?fù)合的補償機制。醫(yī)保費用結(jié)算制度的演變趨勢是醫(yī)療保險體制改革深入發(fā)展的必然結(jié)果。

二、不同費用結(jié)算制度的財務(wù)影響

國際經(jīng)驗表明，衛(wèi)生籌資和補償水平對醫(yī)療行為有重要影響，但醫(yī)生行為對醫(yī)療費用支付方式的反應(yīng)更敏感，醫(yī)療費用支付方式關(guān)系到衛(wèi)生資源的配置，更大程度上影響著醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。醫(yī)療費用支付方式通過對醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)利潤的激勵和約束，影響著醫(yī)療行為和醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量及效率，進(jìn)而影響到患者對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。下面，來分析一下不同醫(yī)保費用結(jié)算制度對醫(yī)院財務(wù)利益的影響。

目前，復(fù)合付費的醫(yī)保費用結(jié)算體制中主要的支付方式有五種，分別是：據(jù)實結(jié)算、定額付費、總額付費、病種付費和人頭付費，這五種不同的醫(yī)保付費方式對醫(yī)院經(jīng)濟效益的影響是不同的。

第一種，據(jù)實結(jié)算是指按實際發(fā)生額結(jié)算，這種結(jié)算方式主要應(yīng)用于普通門診患者、工傷患者和異地就醫(yī)患者等情況。在這種結(jié)算方式下，醫(yī)院的盈利和患者的實際消費等同。

第二種，定額付費是指以實際住院人次為單元實行定額結(jié)算，這種結(jié)算方式主要應(yīng)用于市醫(yī)保外縣住院患者及二級保健住院患者等。這是次均定額時期結(jié)算方式的延續(xù)，在這種結(jié)算方式下，醫(yī)院接診該種患者的收入取決于住院人次和平均住院費用。如果患者的平均住院費用高于醫(yī)保結(jié)算定額，醫(yī)院就要為患者承擔(dān)超支的部分，如果患者的平均住院費用低于醫(yī)保結(jié)算定額，則盈余的部分也將由醫(yī)院獲得。

第三種，總額預(yù)付是指醫(yī)保局根據(jù)全面基金收支預(yù)算的基本情況以及各家醫(yī)院上一年度醫(yī)療保險服務(wù)量的實際情況，在年初對各家醫(yī)院制定醫(yī)保資金的年度總額控制指標(biāo)，年度內(nèi)按此固定數(shù)額對醫(yī)院結(jié)算，這種結(jié)算方式主要應(yīng)用于本地區(qū)內(nèi)的大部分住院患者的費用結(jié)算。在這種結(jié)算方式下，醫(yī)院當(dāng)年的盈利只與年度總額控制指標(biāo)的高低有關(guān)，于當(dāng)年服務(wù)醫(yī)保患者的實際數(shù)量無關(guān)。

第四種，病種付費是指對于部分臨床路徑規(guī)范的特定病種，按病種均費定和發(fā)生人次對醫(yī)結(jié)算，不占用總額指標(biāo)。這種結(jié)算方式主要應(yīng)用于特定病種且符合規(guī)范的住院患者費用結(jié)算，在這種結(jié)算方式下，醫(yī)院獲利與接診特定病種的人數(shù)以及該類患者的平均費用有關(guān)。

第五種，人頭付費是指按照一定時期內(nèi)（1個月或者1年內(nèi)）接診特定患者的人數(shù)，及每人對應(yīng)的固定指標(biāo)來結(jié)算，這種結(jié)算方式主要應(yīng)用于離休患者及門診大病患者。在這種結(jié)算方式下，醫(yī)院的盈利和接診該種患者的人數(shù)及人頭定額有關(guān)，人數(shù)乘以定額就是醫(yī)院的收入，患者住院的次數(shù)和實際醫(yī)療消費都不影響醫(yī)院的真實收入。

三、公立醫(yī)院對應(yīng)變革的管理策略

不同醫(yī)保結(jié)算辦法對應(yīng)的能夠使醫(yī)院獲利最大化的經(jīng)營模式也不盡相同。下面來分析一下與不同結(jié)算辦法相適應(yīng)的財務(wù)管理策略。

?（一）次均定額的管理策略

在次均定額結(jié)算辦法下，醫(yī)院對應(yīng)的管理策略是增加患者住院次數(shù)，控制單次住院費用，通過提高服務(wù)質(zhì)量，增加住院患者人次的方法可以達(dá)到提高醫(yī)院收入的效果。

（二）總額預(yù)付的管理策略

在總額預(yù)付結(jié)算辦法下，醫(yī)院一個結(jié)算期間內(nèi)能夠獲得的醫(yī)保基金支付額度是固定數(shù)值，在這種模式下，單純靠增長就醫(yī)人次已經(jīng)不能提高醫(yī)療收入了，需要對醫(yī)療費用進(jìn)行適度控制，同時努力增加總額外收入。

（三）病種結(jié)算的管理策略 ?

病種結(jié)算方式就是總額外收入的一種形式。這種結(jié)算方式是按照規(guī)定病種的發(fā)生次數(shù)單獨結(jié)算，不占用總額，大力開展病種結(jié)算可以彌補總額結(jié)算方式給醫(yī)院的壓力。

（四）人頭定額的管理策略?

對于采用人頭定額結(jié)算的患者群體要進(jìn)行結(jié)算期內(nèi)總體費用的控制，嚴(yán)格執(zhí)行費用審批制度。

根據(jù)醫(yī)療保險結(jié)算制度的變化來調(diào)整醫(yī)院的財務(wù)管理策略，力求適應(yīng)醫(yī)保結(jié)算制度改革的變化。通過醫(yī)保結(jié)算制度的改革來影響和調(diào)整醫(yī)療保險基金的使用規(guī)模和方向，這也是醫(yī)保結(jié)算制度改革的目的之一。也就是說，公立醫(yī)院在財務(wù)管理方面提高對醫(yī)保結(jié)算制度變化的敏感度并做出相應(yīng)調(diào)整不但能配合國家醫(yī)療體制改革將政策導(dǎo)向落到實處，還能夠控制自身的經(jīng)濟運營模式，做到擴大營利和規(guī)避風(fēng)險。