MPV、RDW、LDH對重癥急性胰腺炎預測價值的研究進展

急性胰腺炎(AP)是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎性反應，是臨床上常見的急腹癥，病情進展快，死亡率高。輕癥急性胰腺炎(MAP)多呈自限性，而中度重癥急性胰腺炎(MSAP)、重癥急性胰腺炎(SAP)累及多臟器，可導致嚴重并發癥，病死率高。因此，早發現、早診斷、早治療顯得至關重要，亟需找到有價值且經濟、簡便的檢測指標用來早期評估SAP的嚴重程度，以便及早診治，從而降低SAP患者的病死率。平均血小板體積(MPV)是重要的血小板參數，有研究認為其是炎性反應指標，通過監測 MPV 的變化可反應機體炎性反應程度及預后[1-2]。而紅細胞分布寬度(RDW)是測量紅細胞體積異質性大小的參數。國內外研究均發現，在嚴重膿毒癥和感染性休克患者中，高 RDW 提示預后不佳[3-4]。血清乳酸脫氫酶(LDH)升高可反映細胞損傷。有研究報道血清LDH是胰腺壞死的敏感性標志物[5]。本文主要就MPV、RDW、LDH對SAP病情嚴重程度的預測價值的研究進展作一綜述。

1 血清MPV

MPV主要反映骨髓中巨核細胞增生、代謝和血小板生成的情況，機體在嚴重炎性反應時，由于骨髓代償反應，使巨核細胞增生，從而導致MPV升高。目前其與心血管疾病、腦卒中等關系的研究較多，而與SAP關系的研究尚少。AP發病早期即存在全身性炎性反應，患者的白細胞過度激活，中性粒細胞向炎性反應部位遷移增加，瀑布式炎性反應使C反應蛋白(CRP)、 白細胞介素-6(IL-6)、 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子過度釋放，甚至發生全身炎癥反應綜合征和多器官功能衰竭[6]。IL-6是MPV升高的主要相關炎性因子，IL-6直接刺激骨髓巨核細胞的增殖及分化，或通過血小板生成素(TPO)的中介作用，促使血液中體積大、年輕、代謝活躍的血小板比例升高，進而使MPV增加[7]。已知膽源性胰腺炎比非膽源性胰腺炎的病情嚴重，對相關器官的損傷更嚴重。Okuturlar等[8]的回顧性研究納入了331例患者，194例為膽源性AP，137例為非膽源性AP，結果顯示膽源性AP患者的MPV大于非膽源性AP患者。周強等[9]的研究亦得出相同結論，SAP患者的MPV更大，是反映膽源性AP早期感染的指標。周仁偉等[10]的研究發現，MPV可作為SAP病情嚴重程度的評價指標。翁欽杰等[11]的研究亦發現，早期MAP患者入院時的外周血MPV與空白對照組比較，差異無統計學意義，SAP患者入院時的MPV較MAP患者大。上述研究表明，MPV可能是一個有價值的AP預測指標。

另有一些研究結果顯示MPV對SAP無預測價值。Beyazit等[12]的研究共納入144例AP患者和40名健康對照者，結果表明AP組的MPV較健康對照組小[(8.06±0.71)fL比(8.63±0.62)fL，P<0.001]。根據改良格拉斯哥預后評分(mGPS), MPV在判定SAP時的整體準確率為72.7%，敏感度、特異度、陰性預測值、陽性預測值分別為70.6%、73.9%、81.9%和60%， 受試者工作特征曲線下面積(AUC)為0.762。而Kefeli等[13]的一項研究共納入140例AP患者和70名健康對照者，結果顯示在發病期和病情緩解的第1天，MPV分別為(7.8±1.6)fL和(7.7±0.9)fL,差異無統計學意義。

2 血清RDW

RDW主要反映紅細胞體積的變異程度，近年來的研究發現其與AP的關系密切。炎性反應及氧化應激均會影響紅細胞生成，炎性細胞因子會阻礙紅細胞成熟及抑制促紅細胞生成素的產生和釋放，從而導致未成熟的紅細胞釋放進入血循環，RDW增加[14]。提長斌等[15]的回顧性研究顯示，RDW隨著AP患者病情的加重而增加。Yal?in等[16]的研究對180例AP患者進行了比較，其中144例(80%)為急性間質性胰腺炎(AEP), 36例(20%)為急性壞死性胰腺炎(ANP)，比較AEP和ANP患者的RDW，差異有統計學意義(P=0.011)。RDW的截止值為16.4，AUC為0.591(P=0.0227)，靈敏度為29.2%，特異度為89.83%，結論為RDW可用于評估SAP患者的預后。Zhang等[17]的回顧性和前瞻性研究亦發現，與MAP相比，SAP患者的RDW明顯增加。綜上所述，RDW與SAP嚴重程度呈正相關，可能是SAP嚴重程度的有價值的預測參數。汪俏妹等[18]的研究納入了527例AP患者，發現AP組的RDW明顯大于非AP組，SAP組的RDW大于MAP組和MSAP組，MSAP組的RDW大于MAP組，提示RDW可用于預測SAP的嚴重程度。與上述結論一致，楊創等[19]的研究結果顯示，隨著AP患者的病情加重，其BISAP評分及 RDW 均增加。薛力瑋等[20]的回顧性研究亦顯示，RDW可預測SAP的嚴重程度和預后，同時RDW的動態變化對AP病情可能具有較好的預測價值。鄭丹等[14]的回顧性研究顯示，MPV、RDW是SAP患者院內死亡的獨立危險因素，而MPV聯合RDW對預測SAP患者的預后有重要的價值。

3 血清LDH

LDH是細胞代謝過程中將丙酮酸轉化為乳酸的關鍵酶，在人體心臟、骨骼肌、肺等組織中廣泛存在。已有多項研究證實LDH與肺炎、結直腸癌、胰腺癌的嚴重程度密切相關[21-22]。目前LDH與SAP相關性的研究尚少。有研究表明LDH與心臟功能密切相關，肺炎患者的炎性反應影響纖溶系統和凝血功能，可對心臟造成明顯影響，使患者心功能相關指標LDH水平異常[21]。目前多數學者認為AP患者的早期死亡主要與過度炎性反應導致的心功能障礙或急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)相關。Duartc-Rojo等[23]的研究報道AP發生時，胰腺炎相關蛋白(PAP)在胰腺及血中高表達，并且其在起病2 d內可作為預測SAP嚴重程度的精確指標。有研究表明胰腺炎相關蛋白與心臟損傷相關。Watanabe等[24]的研究發現，自身免疫性心肌炎小鼠模型的PAP表達水平顯著升高。上述研究顯示LDH與SAP關系密切。

持續性器官功能衰竭(POF)是SAP的嚴重并發癥。Cui等[25]的研究共納入105例AP患者，21例患者診斷為POF，比較POF患者和非POF患者入院時的人口學參數和實驗室檢測數據，并評價LDH預測POF的價值。與非POF組相比，POF組入院時血清LDH水平明顯升高(741.57±331.72)U/ L比(296.08±135.73)U/ L，P<0.001)，LDH為POF的獨立危險因素(OR=4.38，95%CI：1.4～13.47，P=0.010)。血清LDH為647 U/L，AUC為0.876，敏感度為76.2%，特異度為98.8%，入院時血清LDH與AP患者的POF獨立相關，可能是一個潛在的預后指標。Liu等[26]的研究發現CRP或LDH可評估胰腺壞死的嚴重程度，Zrnic＇ 等[27]的研究亦得出相同結論。Ueda等[28]的研究發現LDH-淋巴細胞比值可預測ANP感染，即對SAP有預測價值。

呂春陽等[29]的研究納入了108例AP患者，結果顯示LDH診斷SAP的靈敏度為76.46%，特異度為92.85%，正確診斷指數為0.691。結論為LDH是早期判斷SAP的很有價值的指標。樂新華等[30]對137例SAP患者進行血液生物化學和增強CT檢查，發現尿素氮(BUN)≥8.9 mmol/L，LDH≥900 U/L，CT檢查示胰腺壞死，表明LDH可早期預測SAP。曾維琛等[31]的研究亦發現血清LDH能提示AP的嚴重程度，同時可作為評估預后的重要指標。此外，LDH具有操作簡單、快捷、經濟等優點，有助于早期預測SAP。

4 結語

SAP的早期診斷和預測是治療的關鍵，生物學標志物檢測是SAP嚴重程度預測的重要手段，MPV、RDW、LDH均可作為SAP病情嚴重程度的評價指標。雖然單個生物學標記物包含的信息較少，且有其自身的優勢及局限性，多個生物學標志物能涵蓋較多信息，預測較為全面。聯合檢測的方式對SAP的嚴重程度進行早期預測、治療具有重要意義。目前尚無研究報道MPV、RDW、LDH聯合檢測用以評估SAP的嚴重程度，隨著今后研究的深入，血清MPV、RDW、LDH聯合檢測有望為SAP患者早期預測疾病嚴重程度、評估預后提供新思路。