自身免疫性肝病的研究進展與思考

自身免疫性肝病(AILD)包括自身免疫性肝炎(AIH)、原發性膽汁性膽管炎(PBC)、原發性硬化性膽管炎(PSC)和免疫球蛋白G4相關硬化性膽管炎(IgG4-SC)。早期診斷并及時啟動干預治療對于AILD患者的預后及生活質量的改善至關重要。通常認為遺傳易感個體在環境等因素的誘發下發病，AIH、PBC、PSC以及IgG4-SC在自身免疫反應的攻擊對象、免疫應答、臨床診治和預后等方面均各有特點。

1 AIH

AIH 以自身免疫反應的細胞攻擊肝臟細胞為主，患者出現血清氨基轉移酶和免疫球蛋白G(IgG)水平升高、血清自身抗體陽性，肝組織學檢查結果顯示中重度界面性肝炎[1]。國際自身免疫性肝炎學組(IAIHG)分別于1993年和1999年制定并更新了AIH描述性診斷標準和診斷積分系統[2]。在2008年，IAIHG發布了簡化診斷標準，該標準可以被靈活應用于臨床工作中[3]。AIH多為慢性起病，但也可表現為急性重癥型；若伴發重疊綜合征或合并病毒性肝炎、非酒精性脂肪性肝病等情況，將給臨床診治造成困擾[4-5]。美國貝勒醫學院的研究者針對AIH患者中肝細胞癌(HCC)的發病率和相關危險因素進行了系統評價及薈萃分析，以評估AIH的預后。他們發現AIH患者合并HCC的發生率為3.06/1 000人年，而AIH相關肝硬化患者合并HCC的發生率為10.07/1 000人年。該研究結果提示對于AIH相關肝硬化患者，可能需要密切監測HCC的發生[6]。一項荷蘭的全國性研究顯示，無肝硬化的AIH患者的生存期與普通人群相比，差異無統計學意義，但AIH相關肝硬化患者的病死率和肝移植風險則顯著升高[7]。印度新德里Sarin教授團隊近期完成的一項多中心臨床研究表明，AIH相關慢加急性肝衰竭在亞洲患者中并不少見。由于近50%的AIH患者表現為血清自身抗體陰性，故需適當放寬肝活組織檢查指征，以便盡早明確診斷。早期階段將患者分為糖皮質激素治療或肝移植治療，可減少患者的ICU停留時間并改善預后[8]。

2 PBC

PBC主要影響小葉間膽管，以血清抗線粒體抗體(AMA)陽性及肝組織學中非化膿性、肉芽腫性、淋巴細胞性小膽管炎為主要特點。2015年，國際學術界建議將該病名稱從“原發性膽汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis, PBC)”更改為“原發性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis, PBC)”，使之既能準確表述疾病特點，又能緩解患者對于“肝硬化”的精神負擔。該倡議一經提出即獲得學者們的廣泛支持，其后發表的相關論文均以“原發性膽汁性膽管炎”為疾病名[9]。AMA陰性PBC患者的診斷可參考特異性抗核抗體(ANA)核點型或核周型的熒光類型或酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測結果(抗sp100和抗gp210抗體)陽性。僅血清AMA陽性尚不足以臨床診斷PBC，建議這部分人群每年隨訪血清生物化學檢查[10]。近期本課題組選取169例AMA陽性但堿性磷酸酶(ALP)水平正常者進行臨床研究，結果顯示血清IgM水平升高的發生率為53.3%。在67例接受肝活組織檢查的患者中，有55例(82.1%)觀察到不同程度的膽管炎性反應，可診斷為PBC[11]。熊去氧膽酸(UDCA)是PBC的一線治療藥物。UDCA應答不佳和(或)已進展至肝硬化階段是導致PBC患者出現并發癥的主要危險因素。可利用肝瞬時彈性測定和(或)連續性危險系數評分系統(如GLOBE積分和UK-PBC積分)對患者進行預后評估和療效隨訪，以便實現分層管理和個體化干預[12-13]。近年來多項臨床試驗提示，奧貝膽酸(OCA)對于UDCA應答不佳的PBC患者有一定療效[14]，但目前該藥尚未在中國上市，國外定價昂貴導致OCA的藥物經濟學效價比欠佳[15]。貝特類藥物有利于緩解膽汁淤積，對于纖維化和膽汁淤積情況尚可的患者，聯合應用UDCA和苯扎貝特的治療效果較好，并可完全或部分緩解瘙癢癥狀[16]。歐洲肝病學會(EASL)、英國胃腸病學會(BSG)和美國肝病研究學會年會(AASLD)分別于2017年和2018年更新了關于PBC的臨床實踐指南[10,17-18]。本課題組發現慢性肝病患者，特別是PBC患者，其外周血可出現單核細胞型HLA-DR-/lowCD33+CD11b+CD14+CD15-髓系源性抑制細胞(MDSC)明顯積聚。此外，PBC患者外周MDSC水平與疾病相關生物化學指標具有明顯的相關性。對于高表達MDSC的患者，UDCA的治療效果更好。PBC患者外周MDSC具有強大的免疫負調控功能，肝內小膽管和肝細胞高表達的CCN1蛋白通過與MDSC表面的整合素受體結合，誘導STAT3磷酸化，進而促進MDSC擴增；誘導MDSC高表達誘導型一氧化氮合酶(iNOS)，發揮對T細胞增殖的免疫抑制作用，具有潛在的免疫治療價值[19]。腸道微生物通過調節免疫應答和膽汁酸代謝在肝臟疾病的發生、發展過程中起著重要作用。本課題組系統分析了PBC患者和健康對照者的腸道菌群，結果提示PBC患者腸道微生物的多樣性顯著降低(P=0.03)，6個與PBC相關的菌屬的豐度在UDCA治療6個月后發生了逆轉。信號通路分析發現，細菌入侵PBC上皮細胞的能力與腸桿菌科細菌的豐度密切相關。該研究綜合展示了PBC患者腸道菌群失調的概況，提示UDCA治療可以部分逆轉腸道菌群失調，腸道菌群或可作為PBC的一個潛在治療靶點和診斷的生物學標志物[20]。

3 PSC

PSC主要影響肝內外中等膽管和大膽管，形成同心圓或阻塞性膽管炎。患者發病隱匿，常進行性發展至肝硬化和(或)肝衰竭階段。近50%的PSC患者存在嚴重的膽道狹窄，一項前瞻性研究發現，短期使用支架相對于單氣囊擴張沒有顯著優勢，而且治療相關的嚴重并發癥的發生率更高。該研究建議單氣囊擴張術可作為嚴重膽道狹窄者的首選治療方案[21]。研究顯示有60%～80%的PSC患者伴發炎癥性腸病，存在較高的膽道和結腸惡性腫瘤風險。雖然內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)在PSC患者的臨床診斷與治療隨訪中有著獨特的重要價值，但必須與創傷性小或無創的影像學和生物化學指標一起綜合考量，如磁共振胰膽管成像(MRCP)等。2017年歐洲胃腸內鏡學會(ESGE)和EASL推出關于ERCP和結腸鏡檢查在PSC中的臨床實踐指南[22]。迄今，PSC尚無有效的藥物治療方案，對于終末期患者建議進行肝移植。PSC的發病機制尚未明確，但膽管周圍出現巨噬細胞是其特征之一。阻斷巨噬細胞招募至膽管周圍可改善PSC動物模型的肝損傷和肝纖維化。巨噬細胞或可作為PSC的一個潛在干預靶點[23]。

4 IgG4-SC

免疫球蛋白G4相關疾病(IgG4-RD)在近十多年來才逐漸被國際醫學界廣泛認識，其可累及全身幾乎所有器官(如胰腺、膽管、肝臟、眼眶、唾液腺、后腹膜淋巴結等)，其病變具有一系列典型特點：患者血清IgG4水平升高，病變組織中大量淋巴-漿細胞浸潤，IgG4陽性漿細胞比例較高，出現席紋狀纖維化，以及對糖皮質激素治療應答。T、B淋巴細胞之間的相互作用共同導致了受累器官的炎性損傷和纖維化，并產生大量IgG4抗體。在IgG4-RD患者的外周血和組織中可檢測到多種輔助性T細胞2(Th2)型細胞因子[如白細胞介素-4(IL-4)、IL-13等]，存在Th2型免疫應答。此外，調節性T細胞(Treg)在受累組織聚集，通過分泌IL-10誘導IgG4類別轉換，分泌轉化生長因子-β(TGF-β)促進組織纖維化[24-25]。IgG4-SC是IgG4-RD在肝膽系統的具體表現。IgG4-SC起病較晚，多數患者在確診時年齡已超過50歲。糖皮質激素是IgG4-SC的一線治療藥物，療效主要與患者受累臟器的纖維化程度相關[26]。2017年本課題組發表了國內第1篇針對IgG4-SC患者的臨床研究，優化了血清IgG4水平的臨界值，并提出評估預后的相關臨床指標，使之更好地適用于中國患者[27]。荷蘭Beuers教授課題組將自身免疫性胰腺炎(AIP)和IgG4-SC患者的血清及人膽管上皮細胞裂解物進行免疫印跡反應，鑒定出一種新的自身抗原——膜聯蛋白A11。膜聯蛋白A11的兩個抗原表位能被IgG4和IgG1抗體共同識別，而且IgG4抗體能夠阻斷IgG1抗體與膜聯蛋白A11抗原表位的結合。這一研究證明膜聯蛋白A11可能是AIP和IgG4-SC的自身抗原，而IgG4抗體可以通過與自身抗原的競爭性結合而減輕IgG1介導的炎性反應[28]。本課題組近期通過對IgG4-SC患者肝臟組織及外周血標本進行分析，探索IgG4-SC免疫微環境中調控MDSC的細胞因子及其介導“肝-骨對話”的分子機制。研究結果提示，MDSC作為骨髓來源的免疫調節細胞，積極參與了IgG4-SC免疫微環境中的“肝-骨對話”，擴增活化的MDSC可促進肝內免疫向Th2型過度活化，加快IgG4-SC纖維化進展。調控IgG4-SC的核因子-κB受體活化因子配體(RANKL)誘導MDSC信號途徑具有重要臨床意義[29-30]。

5 存在的問題及展望

近年來隨著高通量技術的不斷革新、人工智能技術的廣泛應用以及疾病分子機制的不斷探索，正在促成相關研究從量變進入質變，為篩選疾病特異性標志物提供了可能。下一步針對AILD的研究可通過規劃基礎和臨床研究多學科交叉的研究策略，建立多維生物標志物檢測平臺，探索疾病特異性自身抗原和自身抗體，為最終建立早期篩查指標和早期診斷體系、早期(無創)預警模型做好準備。

必須承認，中國科研工作者在研究選題上傾向于解決短平快的問題，而難度高、風險大、周期長的原創性基礎研究一直少人問津。如何根據中國國情和科研人員的處境制定可操作的政策來完善對高校和科研院所長期穩定的支持機制，需要頂層設計與方向性政策來引導。南開大學校長曹雪濤院士就曾建議大力關注原創性基礎研究的奠基與引領作用，而不是等待研究結果“有用”之后再大力支持，在科技戰略布局中實踐“無用之用乃大用也”的理念。此外，整合中央與地方力量，優化不同科研領域的資源分配布局，統籌部署行業科技創新重大項目，提高配置效率，對于重大科技創新有至關重要的推動作用。期待在不久的將來，中國科技人員能夠在重大科學問題上突破國界限制，研究成果能夠經受住時代考驗，最終服務于全人類的健康事業。