蔣義芳 李蒙麗 由鳳鳴 嚴 然※ 呼永河 侯 君△

放射性肺損傷(Radiation induced Lung Injury，RILI)是肺癌、乳腺癌、食管癌等胸部腫瘤放療后最常見的并發(fā)癥[1]，包括早期的急性放射性肺炎(radiation pneumonitis, RP)和晚期的放射性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)。其組織病理學上以急性期肺充血、水腫、間質增厚和后期進行性纖維化、肺泡萎陷、毛細血管閉塞為損傷特征[2]。目前西醫(yī)學尚無行之有效的方法對其進行防治，已成為影響胸部腫瘤放療劑量的限制性因素。因此，從中醫(yī)藥角度論治放射性肺損傷并提前予以干預措施、減少肺纖維化，展現出了良好前景。

《重訂廣溫熱論》以伏火發(fā)于太陰者為“太陰燥火”，易致營熱津傷、肺萎葉焦，表現為里熱熾盛、氣營(血)兩燔、熱傷肺絡等證，燥火恣意肆虐肺臟，熱毒膠結，煎津灼血，臨床可出現低熱、干咳、短氣、胸悶胸痛等癥狀。放療射線歸屬于中醫(yī)“火熱毒邪”已成共識，現代放射性肺損傷的病理特點與太陰燥火所致病證高度契合。故從“太陰燥火”角度，結合《黃帝內經》中提出的“燥者濡之”“火郁發(fā)之”治則，進一步探索以“清”“透”“滋”等治療大法防治放射性肺損傷，提升放療效果，具有重大的臨床意義。

1 從“太陰燥火”淵源說起

1.1 “太陰燥火”源流考伏火中太陰燥火隸屬伏邪范疇。何謂“伏邪”?潛伏于內的邪氣，具體言之，指感受邪氣后，并不隨即發(fā)病，而是伏藏于體內，蓄積邪氣能量，等待時機成熟，過時而發(fā)，此與感邪即發(fā)之病相區(qū)別。《黃帝內經》首倡伏邪之說，《素問·生氣通天論》言：“冬傷于寒，春必病溫。”此句強調伏邪之病因——外感于邪。邪之所湊，其氣必虛；精者，即人體正氣，正氣充足，外邪不可侵犯，正如《素問·金匱真言論》記載：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫。”此后，后世醫(yī)家如劉吉人、葉天士等均對伏邪有所闡述以及發(fā)揮，但均未進一步精細到“太陰燥火”層次。直至《重訂廣溫熱論》首倡伏火之說，其論“凡伏氣溫熱，皆是伏火……潛伏既久，蘊釀蒸變，超時而發(fā)，無一不同歸火化。中醫(yī)所謂伏火癥，即西醫(yī)所謂內炎癥也。”可知火熱致病，皆從燥化。究其火易就燥的原因，何廉臣認為，冷溫、濕溫或兼有寒邪、或兼有濕邪，但寒郁之久，物極必反，故從火而化；濕郁之極，同理論之，必兼燥化也，何況是火熱毒邪這般劇烈之氣耶？若是發(fā)于太陰肺經者，心肺同屬上焦，相火相煽，君火內燔，更是煎熬肺津、胃液，太陰燥火遂成。由此，在何廉臣的闡述下明確了“太陰燥火”之說。

1.2 “太陰燥火”病機特點“燥火”為害，其邪必伏于血絡，初起邪在血分，當分別實火、虛燥。前者直中太陰，侵犯血脈，血郁化火，火勢熾盛，營分大熱，較濕火之癥更為急重；后者伏邪日久，暗耗太陰之津液，陰虛生火而燥成，病勢較實火癥似緩實重。對于“伏邪”分類，何廉臣在《重訂廣溫熱論·清涼法》中有“伏熱”“伏火”之別，具體言之，溫熱邪氣若是郁積于氣分者為“伏熱”，若是郁積于血分者為“伏火”。伏邪可留于經絡，可深入臟腑骨髓，“若一涉呆鈍，則非火閉即氣脫，非氣脫即液涸矣”，故“太陰燥火”為病，煎精爍液為其病機的最終歸宿，可見以低熱、干咳、短氣等以營熱陰傷、肺萎葉焦為特點的 “太陰燥火”之證。

2 從“太陰燥火”論放射性肺損傷中醫(yī)病機

RILI發(fā)病具有隱匿性，在放療后的1～3個月內胸部腫瘤放射野的正常肺組織才會出現免疫炎癥反應，標志著RP的發(fā)生，臨床表現有低熱、咳嗽咯痰、胸悶胸痛、甚者呼吸困難等非特異性癥狀；放療后 3～6個月，在RP的基礎上進而惡化為肺纖維化，提示肺損傷進入不可逆期，臨床主要表現為胸悶、氣短、呼吸困難，活動后加重，嚴重影響患者的生活質量[3，4]。這種伏而后發(fā)、初期即見里熱的過程正好契合了中醫(yī)學的“伏火致病”。

胸部惡性腫瘤日久，臟腑本就積毒甚深，且毒邪久羈機體，傷津耗氣，煎灼精血。今火熱毒邪直中太陰肺經，陰虛液虧之體，適值一陽來復，邪必從熱化、燥化。肺為嬌臟，且開竅于口鼻，外合皮毛，外邪侵襲機體，肺先受之。況乎今放射線之火熱毒邪直中臟腑血絡，襲于太陰肺經，故必君火被內風相煽，蒸肺津而消胃液，進而易傷津耗氣，煎灼精血，損傷人體正氣和陰血。津虛液虧之體，受火熱毒邪煎灼，煉液成痰；若火從伏邪入血，血郁化火，火就燥而來，灼血蒸津，血液黏稠，日久瘀血內生，阻滯肺絡。正氣虧虛已久，而伏邪逾時而發(fā)，其證總屬正虛邪實。正如《重訂廣溫熱論》謂伏氣溫病“病之為腫為喘，為痞為悶，為懊憹，為咳嗽，為呃逆，為四肢倦懈，為小便黃赤，為便溏不爽，皆由于此。”

故放射線此類火熱毒邪直中肺絡，伏于體內，與痰、瘀、濕、熱等病理因素相互交結蘊積，逾時而發(fā)為放射性肺損傷。無論其早期急性放射性肺損傷，抑或其后期肺纖維化的形成，臨床見證均呈現一派燥象，符合太陰燥火的臨床表現。

3 從“太陰燥火”論放射性肺損傷中醫(yī)治法

3.1 “透”為引，“清”為要，“滋”為本癌病日久，津虧液竭，而放射線此類火熱毒邪直中肺絡，伏于體內，導致肺宣發(fā)肅降功能失調，氣的升降出入運行失常，與痰濁、瘀血、濕熱等病理因素相互交結蘊積，郁而化火，進而化燥。當有熱而無寒時，或有燥而無濕時，治療上須重視顧護津液，以清解絡熱為要。放射性肺損臨床常見證型可有：肺燥陰虧證、痰熱蘊結證、瘀血內結證等。證雖有變，但根本總不離正虛邪實。正虛而感實邪，無力驅邪外出，邪氣與痰濁、瘀血、濕熱等病理因素交相纏綿，礙阻肺之宣發(fā)肅降氣機，由于氣機不暢而“怫熱郁結”。劉河間在《素問玄機原病式·熱類》提出郁乃是“怫郁”也，強調是一種結滯壅塞、氣機不通的狀態(tài)。正所謂邪之來路即邪之去路，然而郁熱壅塞，氣機阻滯，故邪無路可出。故治當以“燥者濡之”“火郁發(fā)之”為要，應采取“清”“透”“滋”的原則，即清里熱、透伏邪、滋陰津[5]：清則邪之去路通而無阻；滋則化源，扶正以鼓邪外達；透則宣發(fā)郁火，使之順其來路而透。但切記，伏火雖有濕火及燥火之異，但放射線肺損傷總屬太陰燥火范疇，切不可以用治濕火之法以治燥火，若誤以燥濟燥，則猶撥火使揚，恐抱薪救火，使本就津虧液虛之體勢必輕則為灼熱、為消渴，重則為熱盛昏狂、為風動痙厥，甚則為鼻煽音啞，舌卷囊縮，陰竭陽越，內閉外脫。

3.2 清必兼透，透不怠清劉完素在“陽氣怫郁”的論述基礎上，提出六氣化火的根本原因在于氣機的升降出入障礙，強調當腠理密閉時，機體內道路不通暢，陽氣怫郁在內，郁久而成也。此熱即為郁熱，初起里熱見證，當清之；清者，清泄里熱也。若一味專攻清泄里熱，法雖不誤，但又不免隔靴搔癢，雖具清之名，弗能符清之實。放射性肺損傷本質上是正虛邪實，火熱毒邪與痰濁等蘊結，郁熱內結，阻滯氣機升降出入。僅用清泄之法，其熱欲外透而不能，邪之出路不通，不免有邪熱亂串于體內，攻心擾神之虞。故清泄里熱并未直中樞楔，而當以宣通氣機為要，暢邪之出路，透熱達外，當收清瀉里熱之功，故治當以“火郁發(fā)之”。所謂“火郁發(fā)之”，即須以“透”為要，可根據熱毒之邪所伏部位偏向采用宣透、清透、轉透、養(yǎng)透的治療[6]。諸透者，旨在祛邪，而祛邪中自當意在扶正，正所謂邪去正自安。宣透者，則予輕清宣透之品，推動氣機流轉，方以銀翹散為主方；清透者，則以白虎清在表之肌熱，透在里之胃熱。若為氣津兩傷者，更加人參以補中益氣而生津，以甘草、粳米助補益之力，制約石膏、知母的寒涼之氣，在瀉火的同時顧護中焦脾土，如此則組方周全，使實者瀉、虛者補；轉透者，可以犀角、生地黃、玄參等清血分之熱合金銀花、連翹、竹葉等質輕味薄之品清宣氣分之熱，即入營則可透熱轉氣，方以清營湯為主方；養(yǎng)透者，即養(yǎng)陰津、透熱邪，陰虛液虧之體，太陰燥火內伏日久，邪從熱化燥化，最易灼傷陰液，可謂“留得一分津液，便存得一分生機”，柳寶怡亦指出：“治伏氣溫病，當步步顧其陰液。”[7]又況宣暢氣機，透邪外達，當無時不忘故顧護陰液、培補正氣，以免釀開門緝盜之患，故當以青蒿鱉甲湯加北沙參、二冬、百合、川石斛等輕清生津之品養(yǎng)陰津、透熱邪。四者當酌情參用，切不可拘泥于“衛(wèi)-氣-營-血辨證”而孤立地把宣透、清透、轉透、養(yǎng)透看作放射性肺損傷辨證論治過程中各個靜止的階段，而應著眼于四者之間彼此聯(lián)系而又相互影響的伏邪外透里陷動態(tài)變化維度上，才能從總體把握清瀉里熱，從而達到清、透而使伏邪外達。

3.3 以“滋”為本，清透為使又當太陰本就虛燥者，復感伏邪傷陰，陰虛生火，火就燥而成。病勢較實火癥似緩實重，用藥必貴乎補，而癌病日久，元氣大虛，虛不受補，可酌情選用平補之品；而又太陰燥火伏于血分，血必就燥，選用養(yǎng)血藥時應酌情輔以行氣之品，使補而不滯，以免過于滋膩，邪戀不去；同時，養(yǎng)血藥中輔以行氣藥，以氣能生血、行血，氣血以流，腠理乃密，如是則骨正筋柔。放射性肺損傷此時以正虛為其重點，當滋陰扶正為主。而扶正中自當寓于驅邪，正所謂養(yǎng)正邪自消。郁火者，非苦寒瀉火之品不能發(fā)，苦寒太過又傷胃。故綜上，治法宜清金制木，保肺和胃為首要，《黃帝內經》載：“燥者濡之”，如葛氏保和湯中加入潤肺悉尼膏之類，清燥救肺湯中加巖制川貝之屬，以潤燥而止咳；若咳輕燥減，但發(fā)熱不休者，則用青蒿鱉甲煎合以顧氏清金散，行退陰分伏熱之功，從而平其氣咳；當病勢大減后，此時金水虧虛，需以顧氏保陰煎來善其后。觀其伏火所在，從而潤燥、透火、保元合而扶正祛邪。

4 小結

本文以“太陰燥火”理論探析了放射性肺損傷的形成機制及論治手段，強調“清”“透”“滋”三法在論治放射性肺損傷中的必要性，并在“燥者濡之”及“火郁發(fā)之”的治則指導下思考對放射性肺損傷的潤燥、透火、保元三大治法之間的有機結合，以期豐富中醫(yī)藥對RILI防治的內涵。