基于問卷調查的公立醫院內部控制效果影響因素分析

雷 莉 王衛麗 郭娟娟 鄭 昕 王學霏 戴力輝△

多年來，公立醫院行政化色彩留下 “輕管理、重醫療”的思維模式導致公立醫院在運營管理內部控制中存在諸多短板。如何有效提高醫院整體內控效果，是目前醫院管理中急需解決的問題。

資料與方法

1.資料來源

2017年9月，本研究在深度訪談多位醫院經濟管理資深專家的基礎上，自行設計了調查問卷。通過問卷星調查了141名醫院經濟相關部門負責人，回收問卷117份，回收率82.98%。其中有效問卷117份，問卷合格率100%。調查問卷涵蓋內容包括被調查對象的基本情況以及調查對象對其所在醫院內部控制相關情況、主要風險等所做的判斷和評價。此外，本調查為匿名進行，可基本消除調查對象對如實回答敏感問題的顧慮。本研究僅選取了調查問卷中部分問題加以分析。

2.統計方法

選用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，采用卡方檢驗比較醫院不同內部控制環境及內部控制建設的情況下，醫院內部控制總體效果的差異；采用二元logistic回歸分析方法研究醫院內部控制環境、內部控制建設與醫院內部控制總體效果的關系。

結果與分析

1.調查對象

70.09%的調查對象來自綜合醫院；77.78%的調查對象工作年限在15年以上；所在部門主要為財務(60.68%)和審計(28.21%)；高級職稱者占98%；本科及以上學歷者占94.02%。調查對象有豐富的工作經驗，學歷和職稱均較高，處于醫院經濟活動的關鍵部門，故對醫院經濟活動狀況有比較全面的了解和掌握，也有能力對內部控制情況做出比較可靠的判斷。

2.問卷質量

根據問卷星統計，回收的有效問卷中116份來自國內24個省(直轄市)，1份來自國外(日本)，其中國內最多來自北京38份，其次是來自山東11份，江蘇9份，其余省(直轄市)1至7份不等。本問卷被調查者分布地域較廣，問卷所得數據具有較好的代表性。本問卷的克倫巴赫α系數(Cronbach′s α)值為0.862，問卷結果可信性較好。

3.問卷分析結果

(1)醫院內控環境與內控建設基本情況

調查結果顯示，被調查醫院約2/3編寫了內控手冊，其中醫院組織力量自己編寫與委托第三方編寫的比例約為2∶1，被調查醫院超過2/3設置了內控歸口管理部門，且多數將歸口管理設置為財務處(科)(占41.03%)和審計處(科)(占22.22%)，絕大部分醫院均設置了風險評估歸口管理部門，且主要設在財務、審計相關部門，顯示出醫院在風險評估與控制方面，重視財務相關情況的管理與控制；由于《行政事業單位內部控制規范(試行)》對單位內部控制歸口管理提出具體要求，推測約1/3的被調查單位尚未完全建立內控體系。

調查結果顯示，僅有35.9%的醫院建立了內控評價手冊，說明醫院對其內控評價監督管理機制的建設不足。領導或醫院高層管理者對醫院內部控制的重視程度直接影響內部控制建設質量及內部控制工作的有效開展。調查結果顯示，大部分醫院“一把手”對醫院內部控制較為重視(比較重視占76.07%，高度重視占15.38%)，由此判斷，大部分醫院的內部控制工作在執行中的內部環境較好，有利于內控工作的深入開展。

(2)不同內部控制環境、內控建設情況下內控效果總體評價的比較

結果顯示，除歸口管理部門設置情況、院長辦公會成員專業背景情況、醫院在信息化手段、大額資金使用、醫療糾紛及人才流失方面存在的內控風險六項外，其余變量不同情況下，內控效果總體評價的差異均有統計學意義。具體見表1。

(3)內部控制總體效果影響因素的logistic回歸分析

根據卡方檢驗結果，對自變量進行篩選，將統計結果具有顯著性差異(P<0.05)的自變量納入回歸模型，內部控制總體效果作為因變量(賦值：“差”為0，“好”為1)，進行二元logistic回歸分析[1-3]，篩選策略選擇逐步回歸。

結果顯示，醫院經濟活動相關職能部門間信息溝通情況、業務流程及風險點控制與內控要求符合程度、醫院在預算業務控制方面的內部風險控制效果對內部控制總體效果的影響具有統計學意義。結果見表2。

表1 內部控制環境的卡方檢驗結果

討論與建議

1.醫院經濟活動相關職能部門間信息溝通情況對內部控制總體效果的影響

本研究顯示，醫院經濟活動相關職能部門間信息溝通情況影響醫院整體內控效果(β=1.916 ，OR=6.793，P=0.001)。表明在控制其他變量情況下，醫院經濟活動相關職能部門間信息溝通情況越暢通，醫院整體內控效果越好。因此應加強醫院部門之間的信息溝通，建立內部信息溝通機制，各部門之間信息資源共享是提升工作效率及加強內部監督的重要手段，更是提升內部控制整體效果的重要途徑。

在目前信息化時代背景下，醫院要充分利用信息化手段提高信息的時效性和相關性，用信息化手段創造交互共享的平臺，促進業務數據與管理數據的融合，減少數據孤島的存在，提高信息溝通質量[4-5]。醫院管理者不僅要關注外部環境的變化，更要掌握醫院內部各部門經濟運行的情況。每一個部門只有與其他部門充分溝通，才能采取最有效的控制措施，應對醫院的各種風險，提升整體內部控制效果[6]。

表2 內部控制總體效果的logistic回歸分析

2.醫院對業務流程及風險點的控制與內控要求的符合程度對內部控制總體效果的影響

醫院對業務流程及風險點的控制與內控要求的符合程度是影響單位內控效果的重要因素(β=2.373，OR=10.726，P=<0.001)，表明在控制其他變量情況下，醫院對業務流程及風險點的控制與內控要求的符合程度越高，醫院整體內控效果越好，因此應規范內控建設。2012年《行政事業單位內部控制規范(試行)》頒布后，各級公立醫院在上級部門的要求下逐步開展了內部控制建設工作。調查結果顯示近2/3的被調查醫院編寫了內控手冊，絕大部分醫院在部門設置、部門職能、崗位職責和人員安排方面較好地執行了內部控制相關規范要求。由于內部控制建設在全員范圍內宣傳了內控的重要性，按照規范要求梳理和完善了醫院的制度、流程和控制措施，提高了醫院高層管理者對醫院內部控制的重視程度，優化了醫院的內控環境，從而直接提升了內控效果的總體評價。為提高醫院內部控制水平，醫院應當按照內部控制規范的要求，開展內控體系建設[7]。

3.醫院在預算業務控制方面的內部風險控制效果對內部控制總體效果的影響

依據研究結果，預算控制是影響單位整體內部控制的實施效果的重要因素(β=1.386，OR=4.001，P=0.002)。表明在控制其他變量情況下，醫院對預算業務方面的內部控制效果越好，內部控制總體效果越好。加強醫院對預算業務的內部控制，能極大提升醫院整體內部控制效果。預算是醫院制定的年度財務收支計劃，是對醫院重大決策的事前控制[8]。在公立醫院，預算具有法定效力，貫穿于公立醫院運營活動的全過程，涉及醫院資源在各部門間的分配，發揮著計劃、協調、控制、評價等綜合管理功能。目前醫院普遍存在預算編制缺乏科學性，缺少業務數據的支撐，預算執行不到位，預算執行進度緩慢，年底“突擊花錢”，預算績效考核不力等問題。醫院首先要加強預算編制控制，將預算與業務緊密結合，保證醫院預算與醫院發展規劃的有機銜接。其次加強預算執行前控制。可以利用院內OA系統與預算系統相連接，將預算審核置于業務發生前，于源頭控制超預算行為。最后加強預算預績效控制，發揮預算約束與激勵功能[9]。

本研究結果提示，按照內控規范建設和完善醫院內部控制體系，加強醫院各部門之間的信息溝通、加強預算管理是提高醫院整體內部控制效果的最有效路徑。