沙利文法中健康期望壽命的測算指標*

苗鑫蕾 張 翔 孟 群，3△

長期以來，期望壽命(life expectancy，LE)是評價人群健康狀況的傳統(tǒng)指標，而由于期望壽命只能反映出人們的生命長度而不能反映出人群健康的生命質量[1]，因此為了能夠反映出人群的生命質量，提出了健康期望壽命(healthy life expectancy,HLE)的概念，也稱為健康調整期望壽命(healthy adjusted life expectancy,HALE)。

沙利文法(Sullivan method)是目前國際上流行的計算健康期望壽命的方法之一。1971年，沙利文在美國健康教育和福利部的一份報告中提到無失能期望壽命，他使用自己的方法計算出扣除失能的期望壽命，因此使用Sullivan Health Expectancy一詞作為對健康期望壽命計算方法的介紹，簡稱沙利文法[2]。迄今為止，全球至少37個國家采用該方法計算健康指標。沙利文法所需要的資料主要為特定年齡下的健康人口和非健康狀態(tài)的流行率，以及特定年齡別的死亡數(shù)據(jù)[3]。由于健康和非健康狀態(tài)的患病率較小，因此建議最好為五年(有時為十年)的年齡間隔。

沙利文法計算的總體思想是在壽命表的基礎上，用健康的總人年數(shù)比上健康的總人數(shù)，最后得到健康的總年數(shù)，即健康期望壽命。計算公式為：

健康部分的核算

1.健康的定義

1948年，WHO成立時在《憲章》中對健康定義為“不僅僅是沒有疾病或虛弱現(xiàn)象，而是一種心理、生理和社會上的完好狀態(tài)。”這個概念從生物-心理-社會醫(yī)學三維模式闡述了一種現(xiàn)代健康觀[4]。隨后，社會醫(yī)學的興起，人們對于健康的認識從個體擴大到了群體對社會環(huán)境的適應性[5]。因此，健康是一個多維度的概念，它融合了疾病、殘疾、心理障礙、行為障礙等多方面內(nèi)容。健康的核算可以通過直接核算健康部分(如：自評健康期望壽命)或者計算出非健康部分(如：活動限制、殘疾估計、疾病負擔等)后間接計算健康部分。

2.健康部分的計算

自評健康(self-reported health)是個體對于自身健康狀況的主觀評價。相比其他測量健康的方法，自評健康雖然存在主觀心理因素的偏倚，但相對客觀方法的測量，個人對于自己的身體狀況、疾病負擔的認知以及生活質量的評價更為關鍵[6]。齊亞強利用中國流動與健康調查(the survey of internal migration and health in China，IMHC)數(shù)據(jù)，分析了自評健康的信度和效度，研究表明自評健康雖然僅僅是一項單一的主觀性指標，但仍然具有較好的信度和效度[7]。自評健康在調查問卷中通常設計如下“您能評價一下您的健康狀況嗎？”。對于回答目前分為兩種：第一種是使用英語語種國家回答為“很好、較好、好、一般和差”；第二種是世界衛(wèi)生組織和歐盟國家回答為“很好、好、一般、差、很差”。對兩種回答的差異處理，經(jīng)濟合作與發(fā)展組織(organization for economic co-operation and development，OECD)進行了處理轉換[8]。

3.非健康部分的計算

(1)活動限制

活動限制(activity limitation)是指人類對于基本活動行為能力的損害，包括脆弱、功能性的殘疾等[9]。

日常生活自理能力指數(shù)分為廣義自理能力指數(shù)和基本活動自理能力指數(shù)。廣義的日常生活自理能力指數(shù)(index of independence in instrumental activities of daily living，IADLs)由Lawton提出，包括自己購買所需物品、運行管理自己的資金、自行飲食行走等指標。基本活動自理能力指數(shù)(index of independence in activities of daily living，ADLs)由Katz等人于1963年提出，它包括吃飯、穿衣、行走、等指標，問題的回答分為“否，一點，有些，很多，不能”。二者均是對老年個體自理能力的測量[10]，是用來核算健康期望壽命中非健康部分的良好指標。

全球活動限制指數(shù)(the global activity limitation indicator，GALI)主要發(fā)展和應用于歐洲國家。健康生命年(healthy life years，HLY)自2005年起一直被歐洲國家作為歐洲戰(zhàn)略政策制定的重要指標，而全球活動限制指數(shù)是測量健康生命年中非健康部分的指標，GALI是通過自報獲得，一個人被問到“在過去六個月內(nèi)，在人們經(jīng)常活動中遇到的健康問題中您在多大程度上受到限制？”回答為三種：不限，中等限制和嚴重限制。全球活動限制指數(shù)作為一項新的單項殘疾措施，旨在持續(xù)監(jiān)測人口健康狀況[11]。

(2)殘疾統(tǒng)計

①世界衛(wèi)生組織對殘疾的定義 國際殘損、殘疾和殘障分類(international classification of impairments，disabilities and handicaps，ICIDH)1980年首次以英文發(fā)表，殘疾、殘損各分為9部分，殘障分為7部分[12]。可用殘疾、殘障等指標計算出非健康部分，以此來核算健康部分。

②華盛頓殘疾統(tǒng)計團隊對殘疾的定義 2001年，由100多個國家統(tǒng)計局、非政府機構人員以及殘疾組織代表自愿組成華盛頓殘疾統(tǒng)計團隊，根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的國際功能，殘疾和健康分類(the international classification of functioning，disability and health，ICF)為殘疾概念化提供框架，華盛頓小組制定并通過了一套適用于國家普查的六個與殘疾有關的問題來核算非健康部分，問題涉及六個功能領域或基本行動：視覺、聽覺、步行、認知、自我照顧和溝通，詳見表1。每個問題有四個響應類別：(1)沒有困難，(2)有些困難，(3)有很多困難，(4)根本不能做到。嚴重性等級用于響應類別以捕獲從輕微到嚴重的全方位功能[13]。

表1 與殘病有關的六個健康問題

③全球疾病負擔 全球疾病負擔(global burden of diseases，GBD)是20世紀90年代初由世界銀行委托的研究疾病健康的項目，1994年產(chǎn)出GBD 1990健康報告。GBD 1990年報告估計了107種疾病，系統(tǒng)衡量了全球的健康問題。從1990年至今，GBD已經(jīng)陸續(xù)對疾病健康的相關文章發(fā)表至柳葉刀雜志。GBD 2016年報告了1990年至2016年期間195個國家和地區(qū)，333種疾病和傷害的性別死亡率、死因死亡率和非致命疾病負擔，以獲得傷殘調整生命年(disability-adjusted life year，DALY)和HALE[14]。GBD提出的DALY，是通過計算每個地點、年齡、性別和年份的生命損失年份(years of life lost，YLL)和殘疾損失年份(years lost due to disability，YLD)所得。YLL即人口群體中因為早期死亡而導致?lián)p失的年份，YLD即因為疾病或疾病惡化導致?lián)p失的年份，殘疾權重是從0～1反映殘疾嚴重程度的加權因子，用患病率乘以殘疾的加權因子即得到殘疾損失的年份，進而來核算殘疾調整期望壽命(disability-adjusted life expectancy，DALE)。與此同時，用年齡特定的死亡率和人均殘疾生活年數(shù)可估計健康期望壽命。DALE也是健康期望的一種，屬于健康調整的期望壽命。

健康期望壽命的分類

健康期望壽命可以按照是否賦予權重的計算分為兩類：第一類是核算某狀態(tài)下的健康期望壽命即健康狀態(tài)期望壽命(health state expectancy，HSE)，第二類是經(jīng)過權重因子加權后核算出來的健康期望壽命即健康調整期望壽命(health adjusted life expectancy，HALE)，詳見表2。健康狀態(tài)期望壽命是根據(jù)國家疾病分類、國家殘疾殘障分類下計算的各狀態(tài)期望壽命，如無失能期望壽命、無疾病期望壽命如去慢病期望壽命、無殘疾期望壽命以及自評健康期望壽命。DALE明確的是某一水平健康的權重，HALE和DALE以更細的權重劃分解釋人群健康[15]。

兩種健康期望壽命之間也存在一定聯(lián)系，健康調整期望壽命等于各個健康狀態(tài)下的期望壽命乘以各自的加權因子，即：

HALE=HSE1+HSE2×w1+…+HSEn×wn

其中，HSE1是完全健康狀態(tài)下的期望壽命，HSEn是各種狀態(tài)下的期望壽命，wn是相對各狀態(tài)下期望壽命的介入0～1之間的的加權因子。

表2 健康期望壽命的測量

沙利文法計算健康期望壽命

沙利文法計算健康期望壽命的關鍵在于將非健康部分的比例添加進壽命表中。其中，非健康部分的比例包括疾病死亡率、損失率(比如傷殘率、失能率等)。采用軟件編程進行編制健康期望壽命表，SAS命令如下：

DATA “”/*輸入數(shù)據(jù)來源*/；

INPUT x PxDxRxi ax；

order number =_n_；

%LET lastgrp=85；

CARDS；

*/此處依次輸入x PxDxRxi ax數(shù)據(jù)*/

；

DATA life；

RETAIN lx100000 Dx0；

SET “”/*輸入數(shù)據(jù)來源*/；

FORMAT mx8.6 qx8.6；

mx=Dx/Px；

IF x=0 THEN qx=Dx/Px；

ELSE IF x NE &lastgrp

THEN qx=i*mx/(1+(i-a0)*mx)；

ELSE qx=1；

dx=lx*qx；

IF x=0 THEN Lx=l1+a0*d0；

ELSE IF x NE &lastgrp THEN Lx=0.5*i*(lx+lx+i)；

ELSE Lx=lx/mx

OUTPUT；

PROC SORT；

BY DESCENDING order number；

DATA life1；

SET life；

RETAIN Tx0 h 0；Tx=Tx+1；ex=Tx/lx；

hx=Lx*(1-rx)

Hx=Hx+hx；Ex=hx/lx；

DLE=ex-Ex；

OUTPUT；

PROC SORT；

BY order number；

PROC PRINY；

FORMAT lxDxLxhx6.0 TxHx7.0 exExDLE 5.2；

VAR x mxqxlxDxLxtxexrxhxHxExDLE；

RUN；

其中，x為年齡組，i為組距，Px為年齡組人口數(shù)，Dx為年齡組實際死亡數(shù)，dx為年齡組理論死亡數(shù)，Rx為年齡組患病率/損失率，i為組距，a0為平均存活年數(shù)，lx為尚存人數(shù)，mx為年齡組死亡率，qx為年齡組死亡概率，Lx為生存人年數(shù)，Tx為生存總人年數(shù)，ex期望壽命，hx為健康生存人年數(shù)，Hx為累計健康生存人年數(shù)，Ex為健康期望壽命，DLE為rx依賴下期望壽命。

作為一項綜合測量人群健康的指標，健康期望壽命的測算方法一直在改進和探索中。如今人們不僅在意生命的長度，更加關注的是生命的質量。健康期望壽命的不斷發(fā)展不僅對人群健康測量有重大意義，也會對相關政策制定如老齡化問題、社會經(jīng)濟發(fā)展問題有一定指導作用。