圍絕經期和絕經后女性骨密度的變化及其相關危險因素分析

何躍輝 陳狄 高謙 施平華 湯麗娜 田紀文 徐紅偉

北京積水潭醫院，北京 100096

骨質疏松癥是一種以骨強度降低為特征的全身性骨骼疾病，增加了低能量創傷下骨折的風險[1]。隨著人類壽命的延長，會伴隨著骨質疏松癥相關發病率的提升。亞洲人的骨量低于白種人和非洲裔美國人，亞洲人骨質疏松癥的發病率明顯高于西方人群[2-3]。早期開始的鈣缺乏可能導致峰值骨量降低，從而導致在較早的年齡患有骨質疏松癥。由于臨床維生素D缺乏引起的鈣吸收不良可能導致骨質疏松，缺少戶外活動會進一步增加維生素D的缺乏[4]。同時，由于懷孕、分娩和更年期導致的骨量損耗，女性更容易出現骨量較低[5]。骨質疏松癥早期是一種可以預防和治療的疾病。不幸的是，很多患者直到發生骨折時才被診斷出來患有骨質疏松。因此，擴大篩查這種疾病的范圍是合乎邏輯的。大量的研究已經將注意力集中在對于絕經后女性的篩查上，目前，還沒有研究建議關注骨折風險相對低的圍絕經期婦女的骨密度(bone mineral density，BMD)[6]。本研究旨在對40歲以上圍絕經期和絕經后婦女低骨密度及其相關高危因素進行研究分析。

1 材料與方法

1.1 資料來源和研究方法

納入標準：2017年7月至2018年3月在北京積水潭醫院門診進行體檢的40歲以上女性患者均參與了研究。排除標準：處于妊娠、哺乳期，已被確診為骨質疏松癥或骨量減少的患者，不愿意參加此項研究的患者及非本地患者。在患者知情同意后，詳細記錄患者的年齡、產科史、過去的骨折史、父母的任何骨折史、糖尿病、高血壓、甲狀腺疾病等慢性疾病史，特別是糖皮質激素類藥物史、日常外出作業情況和運動情況。還包括吸煙與酒精攝入量相關的歷史，記錄患者的體重和身高并計算其體質量指數(bone mass index，BMI)。對患者的血液生化進行檢測，包括肝臟和腎臟功能檢測、血清鈣和空腹及餐后血糖值。同時進行內分泌評估，包括促甲狀腺激素、促卵泡激素、甲狀旁腺素、羥基維生素D3、糖基化血紅蛋白、血清卵泡刺激素(follicle stimulating hormone，FSH)、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)和25羥基維生素D3水平。TSH的參考范圍為0.5～5.0 IU/mL，如果低于30 mIU/mL，則認為患者缺乏維生素D。血清甲狀旁腺素的正常值為10～65 ng/ mL。所有患者使用美國LUNAR公司生產的雙能 X 線吸收骨密度儀進行檢測，根據WHO提出的BMI標準進行分類[7]。對于僅進行家務活動的受試者來說，日常體力活動的量值歸為中等。除家務外，進行步行、慢跑、太極拳、廣場舞等鍛煉，每周至少5 d，每天至少30 min，這些人群活動的量值歸為重度。那些雖走動但聲稱不進行重要日常身體活動的應答者被歸類為久坐。陽光照射時間分為每天不到1 h和每天超過1 h。

1.2 統計學分析

數據表示為平均值(SD)和頻率(%)。將卡方檢驗用于分類變量以及行Student’st檢驗對連續變量進行檢驗。使用SPSS 20.0統計軟件對所有數據進行統計分析，P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入100例女性患者，年齡(46.65±6.23)歲，體重(63.234±8.97)kg，身高(156.23±6.65)cm，股骨頸BMD為(0.843±0.19)g/cm2，BMI為(26.23±3.54)kg/m2，血紅蛋白為(12.12±3.22)gm/dL，血清鈣為(8.65±0.65)mg/dL；TSH為(3.23±1.54)mIU/L，PTH為(43.45±38.45)ng/mL，FSH為(43.23±25.56)mIU/mL，維生素D水平為(26.67±14.32)ng/mL。研究中骨量減少的患病率為38%，骨質疏松癥的患病率為4%，低骨密度的總體患病率為42%。很明顯，低骨密度人群的比例較高，見表1。其中44%的患者是絕經后的狀態。圍絕經期患者有50%出現骨量減少，絕經后患者有50%出現骨量減少。絕經后患者中有7.84%患有骨質疏松癥。筆者的研究中有56.67%的女性存在血清維生素D3攝入水平不足，其中超過一半人群患有骨量減少，10%的人群患有骨質疏松癥。研究中有16%的人群伴有甲狀腺或甲狀旁腺素數值異常。具體的BMD分布如表1所示。研究中有22%的人患有慢性疾病，如糖尿病、高血壓、肝腎功能異常、類風濕性關節炎和痛風(見表1)。與BMD有關的生活方式因素包括日常體力勞動和陽光照射。從事重體力勞動的女性低骨密度比例較低，高于中等體力勞動及久坐女性的骨密度；隨著日照時間從每天1 h以下增加到每天1 h以上，較低骨量人數的比例呈下降趨勢(見表2)。為了進行統計分析，根據其BMD結果分為A組(正常骨密度)和B組(骨密度降低)。對兩組的數據進行t檢驗以研究連續變量對BMD的影響。與B組相比，A組中的BMI和血清維生素D濃度更高，差異具有統計學意義(P<0.05)。對于年齡、身高、血清鈣、PTH、FSH和TSH水平，兩組之間比較差異沒有統計學意義(P>0.05)，見表3。在卡方檢驗分析變量時發現，日常工作狀態和日照時間在本次研究中被認為與BMD顯著相關(P<0.05)，重體力活工作和長時間日照患者(每天>1 h)傾向于低BMD(見表4)。多因素Logistic回歸分析顯示BMI較高，日常體力工作輕，每天日照時間不足，血清維生素D濃度低是低BMD的顯著預測因素(P<0.05)，見表5。

表1患者年齡、內分泌因素和慢性疾病與骨密度之間的關系

Table1The relationship between patients’ age, endocrine factors and chronic diseases and bone mineral density

項目總體骨量減少/(n/%)骨質疏松癥/(n/%)正常/(n/%)年齡/歲 <50 >50 內分泌參數 FSH/(mIU/mL) <30 >30 維生素D缺乏癥 甲狀旁腺功能異常 甲狀腺功能減退 甲狀腺功能亢進慢性疾病 糖尿病 高血壓 痛風 肝功能異常 腎功能異常 類風濕性關節炎藥物/生活習慣 類固醇激素治療吸煙酒精74 26 50 5060 8 4 4 64 24 2 4 1 1 427/36.4911/42.3021/42.0018/36.0030/50.003/37.501/25.002/50.003/50.002/50.001/50.001/25.001/50.001/25.001/100.000/0.002/50.002/2.702/7.690/0.005/10.004/6.674/50.003/75.001/25.002/33.330/0.000/0.001/25.000/0.00 1/25.000/0.000/0.00 1/50.0045/60.8113/50.0029/58.0028/56.0026/43.331/12.500/0.001/25.001/16.672/50.001/50.002/55.001/50.002/50.000/0.000/0.000/0.00

表2 生活方式因素與骨密度的相關情況 Table 2 Lifestyle-related factors related to bone density

3 討論

本研究報道了40歲以上女性低骨密度的狀態，通過研究發現骨量減少和骨質疏松癥的患病率分別為38%和4%，總的患病率為42%，這與亞洲國家印度的研究相似[8]。來自南美的兩項研究發現低骨密度的患病率分別為33%和28.8%[5, 9]。伊朗報告低骨密度的患病率為42%[5]。非洲裔美國人中低骨密度的患病率為33%[10]。這些研究和本研究均表明，低骨密度在40歲以上女性中是比較廣泛存在的現象。與西方國家相比，我國的骨質疏松癥患病率不僅高，且骨質退變程度更為顯著，往往出現在相對較低的年齡。

表3年齡、BMI、生化指標和內分泌指標與骨密度的關系

Table3Relationship between age, BMI, biochemical and endocrine indicators and bone mineral density

項目骨密度正常骨密度降低P值年齡BMI維生素D鈣PTH FSH TSH46.34±5.5427.14±3.2329.66±14.488.32±0.7641.21±19.9841.22±33.213.06±1.3046.87±6.2225.65±3.6724.42±13.228.34±0.8743.23±24.5447.22±36.233.12±1.900.6750.0140.0160.5430.1240.2210.432

表4生活方式、內分泌指標和歷史因素與骨密度之間的關系

Table4The links between lifestyle, endocrine and historical factors and bone mineral density

影響因素骨密度正常/(n/%)骨密度降低/(n/%)P值父母有無骨折史 是 否體力活 久坐不動 中等 嚴重每日接受太陽照射時間 >1 h <1 h絕經情況 圍絕經期 絕經后慢性病史 有 無10/16.6750/83.333/5.0019/31.6638/63.3445/75.0015/25.0036/60.0024/40.0012/20.0048/80.004/10.0036/90.002/5.0030/75.008/20.0036/90.004/10.0020/50.0020/50.008/20.0032/80.000.3470.0020.0030.6730.879

表5 多因素Logistic回歸分析結果 Table 5 Multivariate logistic regression analysis results

骨量減少和骨質疏松癥的患病率隨著年齡的增加而不斷增加。然而，本研究中未發現年齡與低骨密度的相關性。而國外的學者[4, 11]報道了年齡與低骨密度呈負相關。氧化應激是與衰老相關的退行性疾病(包括骨質疏松癥)發病機制中的一個常見因素，導致骨形成減少和隨著年齡的增長而骨吸收增加[6]。在本研究中，BMI指數與骨密度呈正相關，并且發現差異有統計學意義(P<0.05)。這和全球不同地區的眾多其他研究結果相似。韓國的研究也強調了BMI與BMD之間的相關性[12]。最近許多文章報道低BMI是低BMD介導的骨折的獨立危險因素[13]。在病態肥胖女性中，BMI的保護作用喪失。由于樣本量較小，本研究并沒有觀察到這些問題。

更年期以后的絕經狀態明顯與骨密度惡化有關[14]。在本研究中，盡管在圍絕經期和絕經后兩組中，相似比例的女性都經歷了骨量減少，但是所有4例骨質疏松癥都是出現在絕經后。然而，在本研究統計學分析中，絕經狀態與骨骼健康狀況不佳之間的關聯并沒有統計學意義(P<0.05)。這意味著骨質健康的下降始于圍絕經期的早期階段，針對處于篩查階段中的女性進行篩查將有助于更好地提取尚處于潛在可治療狀態的病例。然而，本研究的樣本量很小，關于這個問題未發現有明確聯系。有學者研究了3 302名女性，發現在圍絕經期晚期BMD丟失速度明顯加快，并且在絕經后幾年中繼續以相似的速度增加[15]。

本研究中有60%的女性被發現不足，在骨質疏松癥和骨量減少的患者中這種比例更高。在多因素回歸分析中[R=1.076；95%置信區間為(0.856，0.978)]，維生素D攝入水平被認為是骨量減少和骨質疏松癥發生的獨立危險因素。在跨越18個國家的研究中，維生素D缺乏癥的發病率被確定為64%[16]。本研究中有8例患有甲狀旁腺功能亢進癥，其中4例檢測出骨量減少，3例為骨質疏松癥，其中87.5%患有低骨密度。許多研究者報道了甲狀旁腺功能亢進與低BMD的密切關聯[17]。本研究的病例中有4%的患者患有甲狀腺異常，100%的患者患有甲狀腺功能減退癥，75%的患者患有甲狀腺功能亢進癥。對于甲狀腺功能亢進癥的患者來說，骨重建的周期縮短至約100 d，導致每個周期骨損失率為9.6%。低BMD的后果是通過高鈣血癥和高鈣尿癥介導的負鈣平衡。甲狀腺狀態和骨礦化之間的模糊關系仍然是一個正在持續研究的問題[18]。本研究認為太陽照射不足和久坐不動的生活方式會導致低BMD，其他研究也有類似的發現[19]。

本研究也有自身的局限性，如選擇在醫院接受體檢的人群作為研究對象。如果從更廣泛的人群中抽取樣本可能會更具代表性，但由于部分條件的限制無法實現。還應該研究影響BMD的許多其他因素，如胎次、絕經以后的時間、鈣和維生素D的補充。

總的來說，低骨密度不僅出現在絕經后女性中，這種狀況在40歲以上的女性中普遍存在。久坐不動的生活方式、日光照射不足和維生素D攝入缺乏與這種疾病密切相關。在沒有任何高風險因素的情況下對40歲以上的女性進行篩查，盡早進行預防與治療。