熱敏灸治療原發性痛經臨床研究的Meta分析

● 陳 梅 劉福水▲ 劉佳歡 方 婷

原發性痛經(Primary dysmenorrhea，PD)，也稱功能性痛經，多見于青少年未婚未孕女性[1，2]。臨床表現為經期或經期前后逐步或迅速加劇的下腹部痙攣性或鈍性疼痛，持續幾小時至3天不等，可伴有頭痛乏力、惡心嘔吐、冷汗淋漓、腰酸背痛、小腹或肛門墜脹感及腹瀉等，甚者會出現暈厥，嚴重影響女性的生活和工作質量[3-6]。流行病學調查顯示：我國女性痛經發生率為33.1%，其中原發性痛經占53.2%，嚴重影響工作及生活者占13.5%[7]。國內外許多研究表明，本病西醫常用非甾體類抗炎藥、避孕藥、前列腺素拮抗劑等，都有一定的療效[8，9]，但存在一定的不良反應[10，11]，不易被患者接受。中醫藥治療本病其療效也受到廣大患者認可，且不良反應少[12，13]，但因為中藥煎劑過程繁瑣，以及中藥湯劑味苦，大多患者難以接受。針灸作為一種簡單廉價的綠色療法，其治療PD是目前受到更多關注的熱點領域，有研究顯示其療效優于西藥和中藥[14，15]。其中，艾灸因無創痛等優勢備受關注，而熱敏灸作為傳統艾灸發展而成的原創新技術，其是通過采用點燃的艾材產生的艾熱懸灸熱敏態穴位，激發透熱、擴熱、傳熱、局部不(微)熱遠部熱、表面不(微)熱深部熱、非熱覺等熱敏灸感和經氣傳導，并施以個體化的飽和消敏灸量，從而能大幅度提高艾灸的療效[16]，被用于PD治療并取得良好效果[17-29]。為量化評估熱敏灸治療PD的臨床療效及安全性，本研究對其文獻進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1檢索策略計算機檢索中國知網數據庫(CNKI)、萬方數據庫(WANFANG)、重慶維普數據庫(VIP)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、美國醫學在線(PubMed)和國際循證醫學圖書館Cochrane library(Issue1，2018)，應用主題詞檢索和檢索式收集，檢索時間均為建庫至2018年3月。中文檢索詞為“痛經”“原發性痛經”“功能性痛經”“熱敏灸”；英文檢索詞為“dysmenorrhea”“primary dysmenorrhea”“functional dysmenorrhea”“thermosensitive points moxibustion”。

1.2納入標準研究類型：臨床隨機對照試驗，同期平行對照且組數不限，語種為中文或英文，文獻發表形式不限，無論是否使用盲法。研究對象：女性患者，年齡、病程輕重、病例來源不限，有明確的臨床診斷標準且所納入研究病例均明確診斷為原發性痛經，證型不限。干預措施：治療組采用熱敏灸療法為主，對照組療法不限，可為常規西藥或其它針灸療法。結局指標：治愈率、有效率、視覺模擬疼痛量表(VAS)評分、癥狀評價量表積分和復發率等。

1.3排除標準非隨機對照試驗；研究對象為非原發性痛經患者；干預措施不符合納入標準的文獻；內容重復文獻(中英文互譯的文獻排除其中之一)；理論探討、綜述、動物實驗類文獻；無法獲取全文的文獻。

1.4資料提取由2名評價者對檢索出的文獻使用Endnote軟件依照納入和排除標準獨立進行閱讀及篩選，確定最終納入文獻，運用Excel表格建立數據庫，對納入文獻進行資料提取，包括研究類型、納入研究的作者及年代、文獻納入病例數、診斷標準、干預措施及療程、方法學、療效標準、結局指標、失訪隨訪及不良反應發生情況等。而后交叉核對結果，對有爭議者通過討論或征求第3者意見解決。

1.5質量評價由2名評價者對檢索出的文獻，采用Cochrane系統評價手冊[30]推薦使用的偏倚風險評價工具對納入的RCT文獻進行偏倚風險評估，對有爭議的通過討論或征求第3者意見解決。主要包括7個條目：隨機分配方案產生、分配方案隱藏、研究對象和研究人員的盲法使用、結果評價者的盲法使用、結果數據不完整、選擇性報告結果、其它偏倚；每一條目均采用“Low”(低度偏倚)、“High”(高度偏倚)和“Unclear”(偏倚情況不確定)來判斷。7個條目中如果每個條目評價均為低風險，則該研究偏倚風險評估為低風險；如果有一個或多于一個的條目評估為高風險，則該研究評估為高風險。其它類型則說明該研究偏倚風險評估是不確定。

1.6統計學分析采用Cochrane國際協作網提供的Review Manager5.3統計軟件進行Meta分析。計量資料采用均差(mean difference，WMD)，計數資料采用比值比(odds ratio，OR)作為效應評價，效應量均用95%可信區間(Confidence Intrval，CI)表示。各研究間異質性檢驗采用卡方檢驗，若I2≤50%，P>0.10，說明同質性較好，采用固定效應模型進行統計分析；若I2≤50%，P<0.10，說明各研究結果間存在異質性，但在可接受范圍內，采用固定效應模型進行統計分析；若I2>50%，P<0.10，說明異質性較大，對其異質性來源進行分析，若無明顯臨床異質性，采用隨機效應模型進行統計分析；若異質性過大，則采用描述性分析。

2 結果

2.1文獻檢索結果按照既定檢索策略初檢相關文獻222篇，全部導入Endnote軟件除重后得169篇，閱讀標題、摘要，剔除重復文獻、非RCT以及干預措施不符合的文獻，最后閱讀全文，最終納入13篇文獻，共881例患者。文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2納入研究特征納入研究的基本特征見表1。

2.2.1 研究類型 本研究納入的13項研究均為中文，其中1項為多中心隨機對照試驗[29]，其余12項均為單中心隨機對照試驗；所有試驗均為同期平行對照研究。

2.2.2 研究對象 中醫診斷標準有5項研究[17，19，24-26]參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，2項研究[17，21]參照《中醫婦科學》，2項研究[20，27]參照《中醫病癥診斷療效標準》；西醫診斷標準有7項研究[17，18，20，22，25，28，29]參照樂杰主編的《婦產科學》，2項研究[21，26]參照豐有吉主編的《婦產科學》，1項研究[27]參照《婦科疾病診斷標準》；1項研究[23]采用自擬診斷標準。療效標準有10項研究[18-26，29]參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，其中1項[22]還參照《婦科疾病診斷標準》，1項研究[28]參照《中醫病癥診斷療效標準》，2項研究[17，27]采用自擬療效標準。有10項研究[18，20，21，23-29]交代了納入標準，10項研究[17-20，23-27，29]描述了排除標準，6項研究[19，24-27，29]描述了剔除標準，5項研究[24-27，29]敘述了脫落標準，1項研究[26]交代了退出標準。

2.2.3 干預措施 試驗(熱敏灸)組有1項[17]聯合中藥及1項[20]聯合中藥熱敷，1項[24]聯合針刺，1項[21]聯合穴位注射，其余9項均為單純熱敏灸；對照組有5項[17-21]為口服西藥，5項[22，23，25，27，28]為傳統灸療法，1項[24]為針刺聯合溫針灸，1項[29]為針刺聯合循經按摩，1項[26]為隔姜灸。

圖1 熱敏灸治療原發性痛經的文獻篩選流程及結果

2.2.4 結局指標 所有研究均觀察了近期或治療結束時(即時)的治愈率和有效率。另有5項研究[21，24-27]采用視覺模擬疼痛量表(VAS)進行評分，觀察治療前后的疼痛評分；8項研究[19，20，22，24-27，29]采用癥狀評價量表評分，觀察治療前后癥狀積分；1項研究[20]觀察了復發率；4項研究[24-27]觀察并記錄了實驗過程中不良反應的發生情況，其中有1項研究[25]中2例患者艾灸時因艾灰掉落而起少許小水泡，未特殊處理，自行吸收，1例因患者寒濕之邪較重而起一約1cm直徑大的水泡，給予涂抹京萬紅燙傷膏，恢復良好。其余3項研究均未出現明顯不良情況。

表1 熱敏灸治療原發性痛經納入RCT的基本特征

注：①代表癥狀評價量表積分；②代表近期臨床療效；③代表即時臨床療效；④代表復發率；⑤代表VAS評分；Ⅰ、《婦產科學》；Ⅱ、《中藥新藥臨床研究指導原則》；Ⅲ、《中醫婦科學》；Ⅳ、《中醫病癥診斷療效標準》；Ⅴ、《婦科疾病診斷標準》

2.3納入研究的偏倚風險評估納入的13項研究，隨機分配方案產生中7項[21，22，24-27，29]具體描述了隨機序列的產生方法，6項采用隨機數字表法，1項采用簡單隨機法；6項研究[20，24-27，29]提及了分配方案隱藏方法，5項按就診順序編號，1項采用不透光的密封信封編號；在盲法運用方面，2項研究[22，29]采用單盲法，1項研究[26]對結果評價者采用盲法；在數據報告的完整性方面，13研究均納入結局分析，無數據的缺失；在選擇性報告偏倚方面，13項試驗均報告了既定的全部結局指標，無選擇性報告偏倚；在其它偏倚方面，13項試驗均報告了基線可比性一致，無明顯其它偏倚。具體信息見表2。綜上，13項研究總的偏倚風險評估結果均為不確定。通過Review Manager5.3軟件生成偏倚風險分析圖，見圖2。

表2 納入研究的偏倚風險評估

圖2 納入試驗的偏倚風險分析

2.4 Meta分析結果

2.4.1 熱敏灸組與西藥組總有效率比較 異質性檢驗顯示同質性好(χ2=1.15，P=0.89，I2=0%)，采用固定效應模型統計。Meta分析顯示熱敏灸組總有效率高于西藥組[OR=4.68，95%CI(2.27，9.65)，Z=4.17，P<0.0001]，見圖3。

圖3 熱敏灸組與西藥組治療原發性痛經總有效率比較

2.4.2 熱敏灸組與西藥組治愈率比較 異質性檢驗顯示同質性好(χ2=3.84，P=0.43，I2=0%)，采用固定效應模型統計。Meta分析單純熱敏灸組治愈率高于西藥組[OR=3.10，95%CI(2.01，4.79)，Z=5.11，P<0.00001]，見圖4。

圖4 熱敏灸組與西藥組治療原發性痛經治愈率比較

2.4.3 熱敏灸組與其它針灸療法組(包括傳統灸、溫針灸、隔姜灸針刺等)總有效率比較 異質性檢驗顯示同質性好(χ2=3.66，P=0.82，I2=0%)，采用固定效應模型統計。Meta分析顯示熱敏灸組總有效率高于其它針灸療法組[OR=4.97，95%CI(2.96，8.36)，Z=6.06，P<0.00001]，見圖5。

圖5 熱敏灸組與其它針灸療法組治療原發性痛經有效率比較

2.4.4 熱敏灸組與其它針灸療法組(包括傳統灸、溫針灸、隔姜灸針刺等)治愈率比較 異質性檢驗顯示同質性好(χ2=0.42，P=0.99，I2=0%)，采用固定效應模型統計。Meta分析顯示熱敏灸組總有效率高于其它針灸療法組[OR=2.94，95%CI(1.72，5.02)，Z=3.93，P<0.0001]，見圖6。

圖6 熱敏灸組與其它針灸療法組治療原發性痛經治愈率比較

2.5發表偏倚分析對納入的13項研究有效率作漏斗圖分析(如圖7)，表現為漏斗圖不對稱，呈偏態發布，說明納入文獻可能存在發表偏倚，所缺失部分可能恰恰為無統計學意義的小樣本研究。

圖7 納入研究發表偏倚漏斗圖分析

3 討論

祖國醫學認為原發性痛經的主要病機是“不通則痛”或“不榮則痛”[31]，《景岳全書》曰：“經行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛”；《傅青主女科》曰：“蓋腎水一虛，則水不能生木，而肝木必克脾土，木土相爭，則氣比逆，故而作痛”；《醫宗金鑒》曰：“凡經來腹痛，在經后痛則為氣血虛弱，經前痛則為氣血凝滯”。傳統艾灸具有溫經散寒、溫陽補益、調和氣血的作用[32，33]，熱敏灸是對傳統艾灸的傳承與創新，能極大地提高艾灸的療效[16，34-35]。

本Meta分析顯示，熱敏灸治療原發性痛經其有效率和治愈率均優于西藥和傳統灸、溫針灸、隔姜灸以及針刺等其它針灸療法。熱敏灸治療本病具有療效高且穩定、不良反應少、安全性高等優點，因此，臨床上原發性痛經的治療可優先考慮熱敏灸療法，這與已有的文獻計量學研究[36，37]所報道的原發性痛經是熱敏灸療法的適應癥和優勢病種的結論是相一致的。但由于熱敏灸是一項新興的技術，其文獻數量和質量有限，尚需設計更嚴格的大樣本、多中心、方法科學的實驗進一步驗證，提供更準確的循證醫學證據，進一步促進熱敏灸的臨床應用和推廣。