改良的雙極右胸導聯診斷右室梗死的臨床價值

寧淑范 喬玉紅 朱春萍 陳笑寒 孟憲偉

【中圖分類號】R365【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）04-090-01

右室心肌梗死是由于供應右室的血管（多為右冠）急性閉塞導致血流中段引起，在臨床上往往合并下壁心梗。在常規12導心電圖中無明顯右室梗死圖形，單極右胸導聯對右室梗死有一定的診斷價值，但往往缺乏特異性表現，我們應用改良的雙極右胸導聯（CR導聯）對20例右室心梗患者進行檢查，探討其診斷價值。

1資料和方法

正常對照組：50例，男 28例，女 22 例，年齡，21-68歲，平均51.5歲。所有病例均無心肺疾患及近期可能影響心電圖的藥物，經X線胸透、常規心電圖、超聲心動圖檢查均為正常者?；颊咂脚P位，平穩呼吸的情況下記錄常規12導聯，單極右胸導聯：V3R、V4R、 V5R、 V6R及CR導聯：CRV3、CRV4、CRV5、CRV6。CR導聯連接方法：右胸前導聯同右胸單極導聯，4個肢體導聯同時連接到右上肢。

急性下壁心梗+右室心梗20例，其中男13 例，女7 例。34-76歲，平均年齡 58.67 歲。均經冠脈造影證實右冠優勢型，右冠近中段閉塞。

2結果：

正常人右胸單極導聯QRS波多呈rS（rs比例<1），r及S波隨導聯右移遞減甚至QRS演變為QS或qr型。且波形與V1導聯高度相關，V1呈QS時，同一心電圖中右胸導聯均呈QS型，V1呈rS時，同一心電圖中右胸導聯V5R、 V6R可見QS型。正常人改良的雙極右胸導聯（CR導聯）呈rs或r（R）、Rs型，r波隨導聯右移遞增至R或Rs、部分呈r或rs型（r/s≥1），少部分呈qr（q/s<1）或qR型。

20例右室梗死中，單極右胸導聯13例出現QS波形伴ST段抬高，以明確診斷。其ST段恢復至等電位線10小時者6例，24小時6例，，24小時后恢復者1例。7例單極右胸導聯低電壓無法診斷。改良的右胸雙極導聯，20例中18例出現QS波形并伴ST抬高，其中7例明顯抬高>0.3mv，11例抬高>0.2mv，2例因QRS低電壓導致QS波不明確，ST抬高≤0.1mv，動態觀察有演變而確診。改良雙極導聯ST抬高持續時間長達2-3天，20例中>36小時者2例，>48小時者11例，>72小時者7例。20例冠脈造影均證實右冠優勢型，近中段閉塞，符合下壁心梗合并右室梗死的診斷。

3討論

正常人左胸導聯的QRS波規律是從V1—V6導聯R波逐漸遞增，S波逐漸遞減。右胸導聯從V3R—V6R導聯r及S均逐漸遞減，甚至呈QS型。國內外學者報道V3R、V4R、呈rS者分別約為94%、85%，并認為V3R、V4R出現Q波是診斷右室梗死的特異證據，還強調正常人不應在全部右胸導聯出現QS波，否則高度懷疑右室心梗[1-2]。也有不同的觀點：當V1呈QS時，同一心電圖中右胸導聯均呈QS型，V1呈rS時，同一心電圖中右胸導聯V5R、 V6R可見QS型。認為把右胸導聯全部出現QS波作為診斷右室心梗的依據并不可靠[3]。王利華等通過觀察認為雙極右胸導聯在診斷右室心肌梗死時較單極右胸導聯有優勢[4]。我們利用改良CR導聯描記的右胸導聯心電圖，正常人多呈r、Rs或rs型，少有qr型及qR型，與單極導聯不同的是隨著單極的右移，R波逐步遞增，CRV5、6幅度最高，或rs比例遞增。當右室梗死時出現QS波形，其敏感性及特異性均增加。本組20例均經冠脈造影證實右冠優勢型，近中段閉塞，符合下壁心梗合并右室梗死的診斷。20例中單極導聯13例出現QS波形伴ST段抬高，可以明確診斷。7例單極右胸導聯出現QS波形提示右室梗死，而ST抬高不明顯時，我們通過改良CR導聯描記的心電波形，出現QS波形并伴ST抬高，且有動態演變。雙極導聯ST抬高持續時間長達2-3天。20例中>24小時者5例，>48小時者8例，>72小時者7例。長于單極右胸導聯的數小時。我們認為改良CR導聯在操作上簡便易行，在診斷右室心梗比單極導聯更敏感和特異，且ST段抬高持續時間長，可以提高急性右室心梗的確診率。尤其對于不能開展冠脈造影的基層醫院，當懷疑下壁心梗合并右室梗死時，除常規檢查12導聯+6個右胸導聯心電圖外，可以通過改良的CR導聯檢查進行鑒別，以提高右室心梗的檢出率。

參考文獻

[1]黃世瓊 吳潔梅、右胸導聯對右室心肌梗死的診斷價值 醫學理論與實踐，2010.23（2）：198

[2]俞紹鑫等，310例正常人右胸導聯QRS波分析?? 心電學雜志1995、14（2）：118

[3]涂夢駒等、右胸導聯心電圖診斷右室梗死特異性探討?? 臨床心血管雜志? 1998、4：228

[4]王利華、李曉晶 雙極右胸導聯對右室心肌梗死的診斷價值?? 內蒙古民族大學學報 2007、13（5）：62