醫改的“老問題”與“新藥方”

張燕　銀昕

“今年的任務，中央已經明確，就是要把更多救命救急的好藥納入醫保，我們現在正在全力以赴抓緊工作。”國家醫療保障局局長胡靜林3月3日在全國兩會“部長通道”接受采訪時表示，2019年將改革現行的醫保目錄管理辦法，建立醫保目錄動態調整機制，同時啟動2019年目錄調整工作，重點考慮基本藥物、癌癥和罕見病等重大疾病用藥、慢性疾病用藥和兒童疾病用藥。

醫保目錄調整加速、穩步推進分級診療、提高居民基本醫保補助標準和大病保險報銷比例、加快新藥審評審批改革，每逢兩會，這些事關生計民生的重點話題總會引起代表委員們的熱烈討論。

加快醫保目錄調整，納入更多救命救急的藥品

政府工作報告指出，2019年要繼續提高城鄉居民基本醫保和大病保險保障水平，居民醫保人均財政補助標準增加30元，一半用于大病保險。降低并統一大病保險起付線，報銷比例由50%提高到60%。

國家癌癥中心發布的《2019年全國癌癥報告》顯示，惡性腫瘤死亡目前已占居民全部死因的23.91%，中國目前每年惡性腫瘤所致的醫療花費超過2200億元。與其他慢性病相比，癌癥治療尤其昂貴。

2018年9月，國家醫保局通過談判將17種抗癌藥納入國家醫保目錄，平均降價56.7%，最大降幅達到71%，大部分進口藥品談判后的支付標準平均比周邊國家或地區市場價格低36.1%，患者個人費用負擔下降約85%。

“抗癌藥進入醫保是第一步，怎樣讓患者盡快用上談判藥品，非常重要。”胡靜林說，國家醫保局主要做了兩方面工作：一是明確談判藥品費用不占原來的醫保總額預算;二是會同有關部門明確不得以“藥占比”等為由影響抗癌藥的使用。

目前國家已經在癌癥治療上取得了非常大的進步。“目前為止，中國已經有至少10個自主研發抗癌新藥上市。”全國人大代表、貝達藥業董事長丁列明表示，“癌癥不僅是健康問題，更是個社會問題，怎么樣治療癌癥，是必須面對的重要任務。”

丁列明建議，繼續降低抗癌藥增值稅稅率。“去年抗癌藥降稅新規出臺，但很多藥企都反映，實際優惠幅度并沒有達到政策預期。藥企選擇簡易征收政策后，從生產到進院經歷的每個環節都要征收3%的增值稅，累計稅負仍然較高。希望在進一步降低抗癌藥增值稅稅率的基礎上，調整征管方式，改簡易征收為即征即退，讓企業稅負明顯降低。”

全國政協委員、清華大學生命學院教授羅永章還建議，盡快將防癌體檢納入醫保。

羅永章認為，可以從癌癥高發地區、高危人群入手，將防癌體檢納入醫保，或在公務員和企事業單位職工醫保中試行，在癌癥早診早治的社會經濟效益顯現后逐步推廣，最終實現全民防癌普檢。

除了抗癌，代表委員們還十分關心此次政府工作報告中提到的要納入醫保目錄的罕見病用藥和慢性疾病用藥。其中，罕見病的患病人數少、藥物研發成本高，對每個病人來說需要承擔的藥費就更高。

“醫保像就業一樣，應該人人平等，一視同仁。”全國人大代表、無錫市人民醫院副院長陳靜瑜說，對于藥企來說，罕見病藥物的利潤少，應該從國家層面給予支持。

復星醫藥總裁兼首席執行官吳以芳建議，醫保目錄最好一年一調整。“上一次醫保目錄調整后，一些省份拖延、不執行，顯得很不嚴肅。”吳以芳呼吁，國家醫保目錄調整之后，各省份應該迅速跟進到位，同步執行。

建議對專利創新藥實施補償，激勵企業自主創新

在國家政策的引導和支持下，我國創新藥研發取得了較大的進步，目前已經有一批自主研發的創新藥相繼問世。國產創新藥上市后，也面臨了一些市場準入難題。據丁列明介紹，某種程度上，國產創新藥企的研發回報情況尚不如發達國家的藥企。

“獲得充分的市場回報是醫藥企業持續創新的根本動力，而完善的知識產權保護制度和合理的專利保護期限是企業獲得市場回報的重要保障。”丁列明代表表示，對我國已上市創新藥剩余專利保護期的分析表明，我國創新藥難以在現有專利期內獲得良好的經濟回報。

丁列明代表介紹說，根據創新藥一般市場收益模型，銷售額需要經過5到8年的快速增長，才能進入穩定收益期。目前國產一類新藥獲批后剩余專利期平均僅為8年。而美國創新藥專利期為13.2年。另一方面，由于我國在創新藥研究、開展臨床試驗、申報、審批方面經驗和能力不足，需要花費比醫藥創新發達國家更長的時間完成研發，創新藥上市后享受的有效專利期更短。因此，相比國外企業，我國研發創新藥更加需要專利期補償制度。

丁列明認為，關鍵核心技術是買不來、要不來的。要切實降低人民群眾的藥費負擔，必須依靠自主創新，打破進口藥的壟斷，真正把醫療衛生戰略安全、百姓看病定價權牢牢掌握在自己手中。

提升基層醫療服務水平，穩步推進分級診療

由于種種原因，人們對于在基層醫療機構就醫存在顧慮。異地問診的現象依然突出。

全國政協委員、北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心主任吳浩介紹，我國正逐漸進入老齡化社會，慢性病患者已超過3億人。基層醫療衛生機構是提供基本醫療和基本公共衛生服務的重要載體，基層醫務人員是慢性病防控和老年人健康管理的主力軍。然而，基層醫療領域存在全科醫生數量嚴重不足、各業務系統不聯通、醫聯體內部信息不共享、服務能力弱、群眾對其服務能力信任度不高等問題。

全國人大代表、河北省涿州市刁窩鎮刁四村衛生室鄉村醫生周松勃認為，目前國家正在積極推進分級診療制度，能否推行下去關鍵在于省、市、縣、鄉四級醫療衛生架構和配備資源。“目前最突出的問題是這四級醫療架構不完整，尤其是人力資源配置不足和缺失。優質的醫療資源都集中在省級的大型醫院，但市、縣、鄉的人力資源配置滿足不了當地人民群眾看病就醫的需求。”

全科人才缺乏、能力不足是導致醫療衛生事業發展受限的主要原因之一。數據顯示，目前全國注冊執業的全科醫生不到30萬人。

“受社會發展水平限制，我國全科醫生的培訓與我們‘健康中國的需求還存在差距，基層仍然是醫療衛生事業發展的短板。”全國人大代表、石家莊以嶺藥業股份有限公司總經理吳相君建議，相關部門應著力提升全科醫生的教育診療水平，培養高素質的全科醫生。

“一半以上的全科醫生薪資待遇只有每月3000元左右，導致該崗位缺乏吸引力，分級診療制度很難在基層得到落實。”吳相君說。

他建議，要提高全科醫生的教育診療水平。進一步在基層擴大學習規模，包括實行其他的模擬培訓、網絡培訓、臨床教學，實行班級式的臨床再教育，培養高素質的全科醫生。