早期大腸癌內鏡治療5年生存情況及中藥干預作用研究

王倩倩 周汝楊 張小琴

摘要：目的 ?觀察內鏡治療早期大腸癌的遠期療效及再發相關因素的影響，探討中藥干預作用。方法 ?回顧性分析2009年1月-2013年2月南京中醫藥大學附屬醫院消化內鏡中心經內鏡黏膜切除術或黏膜下剝離術治療的早期大腸癌患者50例。治療組30例術后服用健脾化瘀湯，對照組20例未予其他干預。統計患者5年生存率、復發率、再發率，比較2組再發情況，分析不同病變部位、病理類型、腺瘤數目、浸潤深度患者的再發情況。結果 ?50例患者5年生存率為100.00%，復發率為0，再發率為16.00%（8/50）。治療組再發率為6.67%（2/30），對照組為35.00%（7/20），2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。大腸癌病理類型、腺瘤數目、浸潤深度是再發的重要影響因素。結論 ?內鏡治療早期大腸癌的5年遠期療效顯著，絨毛狀腺瘤癌變、多發腺瘤、深度浸潤至黏膜下層是早期大腸癌內鏡術后再發的重要影響因素，中藥干預可降低內鏡術后早期大腸癌再發率。

關鍵詞：內鏡治療;早期大腸癌;遠期療效;中藥

中圖分類號：R273.53 ???文獻標識碼：A??? 文章編號：1005-5304（2019）02-0035-03

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.02.008

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?Abstract： Objective To observe the long-term efficacy of endoscopic treatment of early colorectal cancer and factors associated with recurrence; To discuss the effects of TCM intervention. Methods A retrospective study was performed on 50 patients with early colorectal cancer who underwent endoscopic mucosal resection or submucosal dissection at the Digestive Endoscopy Center of Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine from January 2009 to February 2013. The patients were divided into treatment group （30 cases） and control group （20 cases）. The treatment group took Jianpi Huayu Decoction. The control group did not took intervention. The 5-year survival rate， local recurrent rate， and recurrence rate of patients of both groups were compared. The recurrence of patients with different lesions， pathological types， adenomas number， and depth of invasion were analyzed. Results The 5-year survival rate of 50 patients was 100.00%， and the local recurrent rate was 0， and the recurrence rate was 16.00% （8/50）. The recurrence rate was 6.67% （2/30） in the treatment group and 35% （7/20） in the control group， with statistical significance （P<0.05）. Pathological type， number of adenomas， and depth of invasion were important factors in recurrence. Conclusion Endoscopic treatment of early colorectal cancer has a good long-term efficacy of 5 years. Villous adenoma carcinogenesis， multiple adenoma and deep infiltration to submucosa are the important factors influencing the recurrence after endoscopic surgery of early colorectal cancer. TCM intervention can reduce the recurrence rate of early colorectal cancer after endoscopic surgery.

Keywords： endoscopic treatment; early colorectal cancer; long-term efficacy; TCM

大腸癌是起源于結直腸黏膜上皮的惡性腫瘤，發病率及病死率較高^[1]。大腸癌的遠期預后及生存質量較差，進展期5年生存率為70%，晚期5年存活率為12%，通過早期有效阻斷及治療，可顯著提高患者的生存率^[2]。早期大腸癌（early colorectal cancer，ECC）是指大腸癌局限于黏膜層和黏膜下層，伴或不伴有淋巴結轉移^[3]。隨著內鏡技術的發展，內鏡黏膜下剝離術（ESD）和內鏡黏膜切除術（EMR）已成為消化道早期癌癥的有效治法之一。大腸腺瘤是大腸癌的主要癌前疾病，約占癌前疾病的85%～90%，預防腺瘤生長和再發是大腸癌的一級預防^[4]。本研究以接受內鏡治療的早期大腸癌患者為研究對象，回顧性評價遠期療效，旨在為早期大腸癌內鏡治療及術后中藥預防再發提供依據。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

?收集2009年1月-2013年2月南京中醫藥大學附屬醫院消化內鏡中心行內鏡治療的早期大腸癌患者50例。管狀腺瘤癌變、絨毛狀腺瘤癌變、管狀絨毛狀腺瘤癌變分別為21、8、21例;單發腺瘤、多發腺瘤分別為42、8例;病變位置位于升結腸3例、橫結腸4例、降結腸5例、乙狀結腸及直乙交界11例、直腸21例、多部位6例;原位癌、黏膜內癌、黏膜下層癌分別為31、14、5例。按是否應用中藥治療分為治療組30例和對照組20例。治療組男17例，女13例，平均年齡（64.60±12.16）歲;對照組男15例，女5例，平均年齡（65.60±7.59）歲。2組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入標準

?①按照《中國早期結直腸癌篩查及內鏡診治指南（2014年，北京）》^[3]標準確診為早期大腸癌;②中醫辨證為脾虛夾瘀證^[5];③患者對研究知情，并簽署知情同意書。

1.3? 排除標準

?①不愿接受問診調查表者;②住院期間基本信息保存不完整，術后未堅持復查腸鏡滿5年者;③內鏡治療后追加手術、放化療者;④因其他原因如心腦血管意外、呼吸系統疾病等死亡者。

1.4? 治療方法

?治療組術后1周予健脾化瘀湯（含黨參15 g、炙烏梅10 g、麩炒白術10 g、莪術10 g、山藥15 g、茯苓15 g、薏苡仁20 g、煨木香10 g、陳皮5 g、石見穿30 g、生山楂15 g、炙甘草3 g;泄瀉甚加山藥、焦山楂、焦神曲;大便不暢加木香、檳榔、萊菔子;腹痛加烏藥、防風、麩炒白芍），煎取400 mL，早晚分服，療程12周。對照組術后未予其他治療。

1.5? 觀察指標

1.5.1? 觀察時點

?分別于術后半年、1年復查腸鏡，之后每年復查腸鏡1次，并行腫瘤標志物和相關影像學檢查。通過電話隨訪和門診復診收集資料，包括一般情況、術后歷次復查的腸鏡及病理結果、血常規及肝、腎功能。

1.5.2? 復發與再發評價標準

?復發指原手術部位再次發生病變，再發指大腸其他部位發生病變，且必須滿足早期大腸癌的診斷。

1.6? 統計學方法

?采用SPSS23.0統計軟件進行分析。計量資料以

±s表示;計數資料采用卡方檢驗、Fisher確切概率法。P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 5年臨床療效

?50例患者5年生存率為100.00%，復發率為0，再發率為16.00%（8/50）。

2.2? 內鏡治療后病變再發相關因素分析

2.2.1? 不同病變部位患者再發率比較

病變部位在升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸及直乙交界、直腸、多部位的再發率分別為0（0/3），0（0/4）、20.00%（1/5）、18.18%（2/11）、14.29%（3/21）、33.33%（2/6）。不同部位再發率比較，差異無統計學意義（χ²=2.596，P=0.836）。

2.2.2? 不同病理類型患者再發率比較

?病例類型為管狀腺瘤癌變、絨毛狀腺瘤癌變、管狀絨毛狀腺瘤癌變再發率分別為4.76%（1/21）、50.00%（4/8）、14.29%（3/21），差異有統計學意義（χ²=7.312，P=0.026）。

2.2.3? 不同腺瘤數目患者再發率比較

?單發腺瘤再發率為9.52%（4/42），多發腺瘤為50.00%（4/8）。2組比較差異有統計學意義（χ²=5.457，P=0.019）。

2.2.4? 不同浸潤深度患者再發率比較

?原位癌、黏膜內癌、黏膜下層癌再發率分別為6.45%（2/31）、21.43%（3/14）、60.00%（3/5），差異有統計學意義（χ²=8.087，P=0.011）。

2.2.5? 2組再發率比較

治療組再發率為6.67%（2/30），對照組為35.00%（7/20）。2組比較差異有統計學意義（χ²=4.748，P=0.029）。

3? 討論

?本研究中，早期大腸癌患者內鏡治療后5年生存率為100.00%，5年復發率為0（0/50），均為治愈性切除，遠期無復發。這與郭麗艷等^[6]進行的單中心研究結果相似，其報道的復發率為1.43%（1/70）。說明在絕對適應癥范圍內，內鏡微創手術可替代外科手術治療早期大腸癌。本研究中，早期大腸癌5年再發率為16.00%（8/50），表明早期大腸癌治愈性切除后5年內存在再發風險，定期內鏡隨訪可以提高再發的檢出率。單因素分析顯示，術后再發與病理類型、腺瘤數目、病灶浸潤深度相關，與病變部位無關。從病理類型來看，絨毛狀腺瘤癌變再發率最高。從腺瘤數目來看，多發腺瘤再發率明顯高于單發腺瘤。從病灶浸潤深度來看，黏膜下層癌再發率最高。由此可見，絨毛狀腺瘤癌變、多發腺瘤、深度浸潤至黏膜下層是早期大腸癌再發的重要影響因素。在術后隨訪中，內鏡醫生應重視隨訪符合這些特征的早期大腸癌患者，及時切除再發病灶，以防惡變。

?大腸癌屬中醫學“腸覃”“腸風臟毒”“下痢”等范疇。《靈樞識》曰：“腸中垢滓，凝聚生息肉，猶濕氣蒸郁，生覃于木，故謂腸覃。”導致大腸癌的病機較為復雜，“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，人體正氣虛弱，無力抗邪，氣、瘀、毒留滯大腸，日久形成腸覃。健脾化瘀湯由參苓白術散加減而成，方中以黨參代替人參，麩炒白術、山藥、茯苓健脾益氣，薏苡仁利濕抗腫瘤，佐以陳皮、木香，既可防止補而壅塞太過，又可調暢氣機，炙甘草調和諸藥，山楂、炙烏梅可蝕腐肉、化積滯，以消有形之邪實，并加入活血散結、抗腫瘤之莪術、石見穿。該方集健脾、益氣、化濕、活血、解毒、抗癌為一體，扶正與祛邪并用，以扶正為主，祛邪而不傷正，補益而不斂邪，共奏健脾化濕、活血解毒之功。

?“腺瘤-癌”途徑是大腸癌的主要演變途徑，約90%的大腸癌由腺瘤發展而成^[7]。腺瘤癌變時間很難嚴格測定，研究顯示為1～15年^[8]。據報道，結直腸高危腺瘤內鏡切除術后首次復查的復發率為61.45%（102/166）^[9]。因此，預防腺瘤再發是防治大腸癌、提高治療率關鍵。我們前期臨床試驗發現，健脾化瘀湯能抑制腺瘤生長，其作用機理與下調大腸黏膜COX-2、Ki67的表達，降低細胞增殖活性有關^[10]。本研究中治療組和對照組的再發率分別為6.67%（2/30）、35.00%（7/20），治療組再發率明顯低于對照組，表明健脾化瘀湯可以有效降低早期大腸癌內鏡術后的再發率，其可能通過抑制腺瘤生長來預防早期大腸癌再發，有待于進一步試驗研究。

?綜上所述，早期大腸癌內鏡治療后生存率高，復發率低，遠期療效好，但存在一定再發率，術后需定期內鏡隨訪，重視隨訪符合絨毛狀腺瘤癌變、多發腺瘤、深度浸潤至黏膜下層特征的患者。同時，術后進行健脾化瘀湯治療，可有效降低早期大腸癌內鏡術后5年再發率。本研究為單中心回顧性研究，樣本量較小，下一步擬行多中心、大樣本研究，為早期大腸癌的內鏡和中藥治療提供更多證據。

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