肝臟離體手術并自體移植的適應證與應用前景

李蕾 汪濤 徐軍明

近幾十年來，隨著器官移植技術的發展，離體手術的概念也不斷演變，涉及器官整體切除、體外冷保存條件下病變切除(或修復)和器官重建以及部分器官再植。1963年，James Hardy 報道了首例高位輸尿管損傷病例的離體手術；1988年，Pichlmayr等首次嘗試離體肝腫瘤切除和自體肝移植。這些報道展示了處理常規手術不可切除的肝腫瘤的新方式，外科醫生在進行離體手術時，可在無出血的手術視野下操作，更充分地暴露關鍵解剖結構，在避免器官缺血損傷的同時實現更完整的腫瘤切除和有效的血管重建。

雖然離體手術有著上述明確的優勢，但是一些因素卻阻礙著離體手術的廣泛應用。過去幾十年，肝臟外科手術技術不斷改進，使得更具挑戰性的腫瘤切除和血管重建成為可能。隨著對不同腫瘤特征的深入了解，腫瘤患者的治療選擇與管理也變得多樣化。通常認為，侵犯鄰近重要血管的腫瘤已處于晚期，無論是否進行手術治療，患者預后均差，因此對于需要擴大切除范圍的根治性手術和療效受到質疑，其應用也受到了限制。此外，離體手術因器官再植需行血管吻合，增加了術后血栓形成的風險。故長期以來離體手術僅偶爾應用于個別病例，也尚未建立統一的診療標準。

盡管如此，對于一些特定的患者群體，離體手術已成為一種挽救生命的治療方式且得到不斷發展。已有團隊將離體肝臟手術的適應證從肝臟原發腫瘤拓展到累及胰頭的肝門部腫瘤和累及肝十二指腸韌帶引起膽管和血管嚴重受壓的軟組織腫瘤[1]。手術方式是將肝臟和胰頭整塊切除，離體條件下切除胰頭腫瘤，再將全部或部分肝臟進行再植。此外，累及腸系膜根部的腹腔腫瘤也可應用離體手術，進行腸道或多器官離體修復和自體移植[2-3]。這些研究再次展示了離體手術的主要優點，如腫瘤暴露更充分，器官低溫灌注保存的缺血性損傷較小，以及腫瘤完全切除(R0)的機會更大。

在過去的數十年里，我國離體肝臟手術作為原位肝移植的替代方式，逐漸被應用于治療終末期肝泡型包蟲病(alveolar echinococcosis，AE)。 AE是一種由多房棘球蚴引起典型慢性寄生蟲病，主要累及肝臟。如不及時予以治療，它可能發展成嚴重的多器官播散性疾病，俗稱“蟲癌”，死亡率極高。一般認為早期根治性肝切除聯合抗寄生蟲治療是AE的最佳治療方式。然而由于AE發作隱匿且病程緩慢，出現癥狀時已經處于終末期，病變常累及肝臟的主要血管，用常規手術方式很難切除。這種情況下，同種異體肝移植是治療的最終有效手段，但由于器官短缺和免疫抑制相關的原發病復發，治療效果并不理想。正是由于這些因素，我國外科醫生不斷去探索潛在的替代手術方案。多項研究成果顯示，離體肝切除和自體肝移植具有臨床可行性，長期預后良好，可作為異體肝移植的一種有效且徹底的替代方法。吐爾干艾力·阿吉和董家鴻等報道了69例接受離體肝切除和自體肝移植的AE病例，是目前病例數最多的相關病例報道[4]。該研究中不可切除病灶是指廣泛侵犯肝靜脈或肝后下腔靜脈的病灶。術前對患者進行詳盡的影像學檢查，以評估腫瘤與血管及膽道的結構關系以及殘余肝臟的大小。69例患者的術中死亡率為0，30 d死亡率為7.24%(5/69)，總死亡率為11.5%(8/69)，中位隨訪22.5個月，隨訪患者100%無病生存。該結果與歐洲47例進行異體肝移植的晚期AE病例相比，預后相當或優于后者，后者顯示一年生存率為79%(1988—2009年)和89%(1999—2009年)[5]。這項報道為在AE患者群體中進行離體手術提供了進一步的支持。

與異體移植相比，離體手術的一個明顯優勢在于不需要活體或病變器官供體。在目前的美國器官移植登記與分配系統中，AE患者因評分不高而無法進入移植患者登記名單前列，接受肝移植的機會很少。另一優勢在于自體移植患者術后不需要使用免疫抑制劑，有利于減少感染性疾病術后復發。

離體手術能取得良好的臨床預后，離不開外科醫生的專業技術和經驗豐富的多學科團隊。正如吐爾干艾力·阿吉等人所提到的，這項研究是在中國大的肝膽/移植中心開展的，中心的醫師團隊有著豐富的活體肝移植手術經驗。離體手術和活體肝移植的概念和面臨的技術挑戰相似，如均需要部分肝移植的手術操作和較小血管的吻合技術。此外，謹慎選擇患者、培養經驗豐富的多學科團隊進行患者術后管理，對取得良好的臨床預后也是不可或缺的。

在評估離體手術患者時需要考慮的重要因素包括:(1)疾病的性質；(2)病灶在常規條件下不可切除的原因；(3)患者的功能狀態。理想的適應證是良性病變或低度惡性腫瘤，病灶僅局部侵犯，手術可獲得陰性切緣，手術后有望實現長期生存。病灶無法切除是由于技術受限、解剖結構復雜，如侵犯多個重要血管或累及肝門部和流出道，而不是因存在轉移性疾病。最后，因離體手術創傷大，對患者的生理功能要求高，所以需仔細評估患者的耐受性。

綜上所述，經驗豐富的肝移植中心，尤其是已開展大量活體肝移植的醫學中心，對于謹慎篩選的患者，可以嘗試開展離體手術。吐爾干艾力·阿吉等研究顯示，對于因解剖結構復雜而難以常規切除的終末期肝泡型包蟲病，離體手術在克服手術技術挑戰后將會顯著改善患者的長期預后，因此是較好的選擇。雖然離體手術的風險仍不可小覷，但對于常規手術無法切除的局部浸潤患者，肝臟離體手術和自體肝移植仍不失為一種合理的治療選擇。