外傷性顱內血腫患者術后再發血腫與血糖水平、血腫量的相關性以及相關預防措施分析

蘇一家 朱光升 黃信超 楊軍 莫永保 陳斌 廖芝宏 楊順添

(廣西賀州市人民醫院神經外科，廣西 賀州 542899)

調查顯示，臨床上腦創傷是最為常見的創傷性外傷，位居全身性創傷的第二位，致死率卻位及首位，對現代中青年人群的生命健康造成嚴重的影響[1-2]。對于重度顱外傷患者產生顱內血腫，臨床上通常采用血腫清除術進行治療，取得一定的療效。但是術后會有一定的并發癥產生，其中繼發水腫是其術后常見的并發癥。有研究顯示，手術的時間選擇、患者血腫量、血糖水平等都會一定程度增加術后繼發血腫的概率[3-5]。故本文探討外傷性顱內血腫患者術后再發血腫與血糖水平、血腫量的相關性以及相關預防措施，為外傷性顱內血腫患者術后再發血腫臨床預防診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2016年6月至2018年5月收治的205例行血腫清除術的外傷性顱內血腫患者作為研究對象，根據術后是否繼發血腫將其分為血腫組(68例)和非血腫組(137例)兩組，其中男149例，女56例，年齡15～76歲，平均年齡(47.37±8.56)歲，致傷部位：額頂和額顳163例，頂枕和顳頂部42例；致傷原因：墜落傷86例，打擊傷57例，交通意外傷62例；術前血腫類型：腦內血腫28例，硬膜下血腫87例，單純硬膜外血腫57例，多發性血腫33例。診斷標準和昏迷評分見相關資料[6-7]

1.2納入和排除標準 納入標準：(1)GCS評分不高于8分；(2)患者具有明確的外傷史，同時受傷24 h以內入院治療；(3)經頭顱CT證實為腦內血腫、硬膜下血腫、單純硬膜外血腫以及多發性血腫者；(4)入院后經開顱血腫清除術治療；(5)此研究經本院醫學倫理委員會批準；(6)患者及家屬同意并積極配合本次研究，簽署知情協議書。排除標準：(1)患者入院時酒精性昏迷以及腦死亡者；(2)患者肺部、胸部損傷需要進行閉式引流以及手術治療；(3)腹部外傷需要手術治療者；(4)骨盆等相關部位發生骨折，需要復雜性的治療；(5)動脈瘤破裂引起者；(6)脊髓損傷；(7)依從性差，中途退出者。

1.3方法 所有患者均給予開顱血腫清除術，術后進行相應的頭顱動態CT檢查。同時觀察記錄所有患者的年齡、性別、昏迷史、Babinski征陽性、腦挫傷、顱骨骨折、手術時機、血腫量、收縮壓、舒張壓、GCS評分、血小板、前白蛋白、空腹血糖、纖維蛋白原、血漿凝血酶原時間、血漿凝血酶時間等。對術后出現血腫且具備手術指征者給予二次開顱清除血腫，另外，對于所有患者進行止血、利尿、脫水、腸內營養、抗感染、補液治療，保護腦組織細胞，對機體水電解質平衡進行維持。采用單因素Logistic分析法進行分析，對具有統計學意義的臨床資料進行多因素Logistic回歸分析，得到患者術后繼發血腫的獨立危險因素。

2 結 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者在年齡、昏迷史、Babinski征陽性、腦挫傷、顱骨骨折、手術時機、血腫量、收縮壓、舒張壓、GCS評分、血小板、前白蛋白、空腹血糖、纖維蛋白原、血漿凝血酶時間等一般資料差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組患者術后再發血腫危險因素的多因素Logistic分析 經多因素Logistic分析，顱骨骨折、手術時機、血腫量、空腹血糖、血漿凝血酶時間是外傷性顱內血腫患者術后再發血腫的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者術后再發血腫危險因素的多因素Logistic分析

2.3外傷性顱內血腫患者術后再發血腫危險因素預測價值的ROC曲線下面積分析 空腹血糖、血腫量的ROC曲線下面積最大，其次是手術時機、血漿凝血酶時間以及顱骨骨折。見表4。

表3 外傷性顱內血腫患者術后再發血腫危險因素預測價值的ROC曲線下面積分析

3 討 論

外傷性顱內血腫發生位置可以是對沖部位，也可以是著力點，可在顱內、硬膜下，也可在硬膜外出現，但是，對沖位以顱內血腫或者硬膜下血腫較為常見，著力點以顳枕、顳頂部硬膜外血腫較為常見[8-9]。目前臨床上對于其發病機制仍尚未有權威性解釋，其病發的危險因素也尚未明確。我們研究顯示，血糖水平過高、血腫量較大、并發顱骨骨折、手術時機以及血漿凝血酶時間越長是外傷性顱內血腫患者術后再發血腫的獨立危險因素。

大血腫通常會明顯壓迫患者的腦實質，同時一定程度造成腦水腫的形成，在經過開顱血腫清除術后，會迅速降低患者顱內的壓力，從而造成高顱壓以及原有血腫對患者損傷血管以及小挫傷的壓迫止血作用逐漸消失，同時患者顱內壓力的驟然下降也會不同程度對硬腦膜與腦組織、顱骨之間的結合造成影響，致使其發生分離，損傷小血管，引起患者術后再發血腫[10]。另外，有研究顯示，硬膜下血腫模型豬腦組織的氧含量明顯降低，乳酸以及谷氨酸含量也發生較為明顯的變化，但是石蠟模型未出現顯著的變化[11]。當人體的腦組織缺氧以后，會造成酸中毒的形成，可一定程度引起患者血管通透性以及舒縮障礙的增加，有利于血液發生外滲，從而造成血腫的形成[12]。血管外滲學以及血腫本身誘發的諸如炎癥、凋亡以及缺血病理過程，會一定程度導致急慢性細胞死亡或者凋亡，參與了腦血管的壞死、損傷過程。研究顯示，患者的高血糖水平與其腦酸中毒關系密切，血糖水平增加1 mmol/L，腦組織內部的pH值就相應的下降0.011 mmol/L。而當血糖水平足夠高，腦組織發生酸中毒，會對血管細胞產生一定的損傷，產生麻痹作用，腦血管瘀血擴張，進而增加毛細血管內部的壓力[13]。當顱內血腫清除以后，顱內壓力迅速下降，毛細血管內外存在較為明顯的壓力差，血液會通過穩定性較差的血管壁融合滲漏，致使血腫的再次形成。另外，盡可能避免早期手術，并選擇較為合適的手術時機，可以對術后血腫產生較好的預防效果[14]。研究顯示，合并顱骨骨折的患者術后繼發血腫的幾率是其他損傷患者的5倍左右，這是由于顱腦外傷患者腦組織酸中毒、腦組織缺氧以及腦血管的自主調節功能喪失等均可一定程度引起其產生“壓力填塞”的顱內高壓效應，對顱內骨折的骨折線起到壓迫止血的作用，血腫清除術后，此種止血效應消失，再次引發血腫的形成[15]。通過上述患者術后激發血腫危險因素的分析，作者總結出以下預防措施：(1)術前應該詳細準確的了解患者病史，充分判斷其受傷的嚴重程度以及機制，分析顱內的出血以及損傷程度；(2)高度重視對于跨竇骨折、多發骨折、沖傷引起術后繼發血腫的可能；(3)反復分析患者的CT等相關影像學資料，了解是否有顱骨骨折發生以及嚴重程度，進而可以進行術后是否有繼發血腫出現的預見性判斷；(4)術后出現腦膨脹，此時應警惕，并結合患者術前的病情情況，應意識到可能會并發術后血腫，給予預見性處理；(5)對于可以預見性繼發血腫可能的患者，術中應對的瞳孔變化以及生命體征進行密切關注；(6)術后要進行及時的CT復查，可以較為確切的判斷繼發血腫。

綜上所述，血糖水平過高、血腫量過大手術時機、血漿凝血酶時間以及顱骨骨折是外傷性顱內血腫患者術后再發血腫的獨立危險因素。術前反復分析患者影像學資料，結合腦損傷程度，進行術后再發血腫預見性判斷，同時，術中對其瞳孔變化以及生命體征進行密切關注，可以一定程度預防術后再發血腫。