加速康復外科理念在腹腔鏡肝切除術中的實踐：邵醫模式

梁霄，徐虹霞，周海燕，田素明，嚴春燕，葛慧青，馮麗君，李建華，劉敏君，應漢寧，蔡秀軍

（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州 310000，1.普外科，2.麻醉科，3.呼吸治療科，4.營養科，5.康復科）

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少手術患者的生理及心理的創傷應激，達到快速康復。近年來隨著醫療資源供不應求，在國家深化醫療改革的大背景下，ERAS理念因其能減少患者手術創傷和應激，縮短住院時間，降低住院費用，故被國內同行所接受并在臨床實踐。浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院自2014年6月開始，結合腔鏡的優勢，將ERAS理念實踐于腹腔鏡肝切除術患者；同時積極與國內外ERAS實踐專家交流學習，包括ERAS鼻祖丹麥Kehlet教授，以及《國際肝切除ERAS專家共識》[1]的通信作者瑞士Nicolas教授。經過5年多的臨床實踐和積累，形成了具有可操作性的腹腔鏡肝切除ERAS實踐的邵醫模式，也得到了同道的認可。現將我院的ERAS實踐模式結合《腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識（2017版）》[2]，介紹如下。

1 ERAS團隊和臨床路徑的建立

1.1 ERAS團隊的建立

Kehlet教授認為，ERAS應是以多學科協調努力為基礎，并以循證為原則促進患者術后快速康復的多模式優化措施[3]。在院領導的支持下，我院在2016年2月逐步建立了完整的ERAS多學科團隊，團隊成員包括外科醫師、麻醉醫師、手術護士、急性疼痛管理小組（APS，包括疼痛管理醫師、疼痛管理臨床高級護士）、病房護士、呼吸治療科醫師、營養科醫師、精神衛生科醫師、康復科治療師，并明確各成員工作職責。

1.2 臨床路徑的建立

腹腔鏡肝切除術ERAS臨床路徑的設計包括從患者門診就診開始到出院居家的全流程干預。確定了不同時間節點、不同團隊成員執行的措施和評價內容。

1.3 導航護士角色的建立

在多學科合作ERAS中，主要問題是如何將多學科整合到加速康復的臨床路徑中，這給外科醫師、麻醉醫師、護士以及其他醫療專業人員帶來挑戰[4-5]。借鑒美國腫瘤護理協會關于腫瘤導航護士角色Oncology Nurse Navigator（ONN）在臨床的應用[6]，我院在2016年2月設立導航護士角色，用于協調多學科團隊工作，督導加速康復措施的落實，通過臨床實踐取得了很好的效果[7]。

1.4 ERAS相關設施設備的完善

落實ERAS措施需要4個肝膽胰病區，1個病區48張床位，配備25個移動輸液架，2個步行器，2臺間歇性充氣加壓裝置，1臺肝功能儲備檢查儀；配備足夠的鎮痛泵、營養泵、加溫器、可轉運多功能監護儀、可轉運微量注射泵、輸液泵；自購藥房配備呼吸訓練器、彈力襪；同時配備智能輸液系統，5臺移動護理車，以及遠程會診設備。

1.5 信息系統的改進

因ERAS工作的需要，醫院建有ERAS患者管理系統、疼痛護理記錄單、營養評估單、ERAS患者護理記錄單、血栓風險評估系統、出院隨訪系統。為了評估記錄的簡便性、準確性和措施的同質性，采用人因工程、智能決策以及結構化的表單。

2 ERAS措施的實施

2.1 嚴格掌握腹腔鏡肝切除術的適應證

我院外科醫師根據2010年中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組制定的《腹腔鏡肝切除術手術操作指南》，嚴格選擇手術患者。同時，為達到精準手術，使用各種技術和設備，肝功能儲備檢查、三維重建術、熒光導航技術、區域血流阻斷技術等。

2.2 術前宣教

2.2.1 多元化的健康教育工具：包括“腹腔鏡肝切除術加速康復外科健康教育”小冊子，涵蓋所有加速康復相關知識；同時分類設計了疼痛、靜脈血栓防范、飲食、康復等相關知識的小冊子；也將所有健康教育資料制成宣傳板報、二維碼、視頻、走道地面宣傳資料等，供患者學習。每個病室內懸掛大型疼痛評估尺，方便患者自我評估疼痛。

2.2.2 多形式的健康教育方法：普外科進行普通圍手術期相關知識的集體教育，病區資深組長輪流負責宣教。團隊各成員進行床邊個體化教育，包括主管醫師提供疾病及手術教育，麻醉評估中心提供麻醉知識視頻教育，康復科提供基本肺康復知識教育及活動計劃，呼吸治療科提供專科呼吸道管理技術教育，APS提供疼痛知識及鎮痛方法的教育，導航護士提供ERAS流程教育，全程把關教育質量。同時，通過納里健康醫護患溝通平臺作為教育形式的補充，回答患者的疑問。所有護士必須掌握健康教育的Teach-back原則[8]，讓患者復述、回演示，以確定患者掌握相關知識和康復技能。

2.3 營養風險篩查和營養支持治療

2.3.1 采用NRS 2002對患者進行營養風險篩查：所有患者入院當日護士進行NRS 2002營養風險篩查和體重指數的記錄，評分≥3分者，醫師病歷會自動跳出營養科會診的申請界面，強行要求醫師作出判斷。醫師開出營養科會診后，營養科24 h內進行會診。如入院當日患者營養風險篩查＜3分，1周后HIS系統會再次在護理電子病歷跳出營養風險篩查表，要求護士再評估。

2.3.2 評分≥3分的患者行營養支持治療，圍手術期口服免疫營養制劑：營養科再次評估患者情況，制定個體化的經口或腸內營養支持治療。

2.4 術前腸道準備

不常規灌腸。對于腹部手術史患者或便秘患者，術前口服緩瀉藥，視情況進行灌腸。

2.5 禁食及口服碳水化合物

醫師評估排除胃腸道動力障礙患者。第1臺手術患者，常規術前晚12點禁食固體食物，術晨6點口服400 mL 12.5%的碳水化合物。接臺手術患者，醫師預估患者手術時間，確定碳水化合物的服用時間，由護士執行。接臺手術不能完全做到術前2 h口服，但盡量縮短禁水的時間。非涉及腸道的肝切手術，術后回病房4 h口服200 mL的碳水化合物。

2.6 預防性抗菌藥物使用

患者皮膚切開前1 h內常規使用預防性抗菌藥物，由術前準備室護士執行，確保在術前1 h內。

2.7 預防性抗血栓治療

2.7.1 血栓風險評估：醫院建立靜脈血栓風險電子評估系統，包括血栓風險評估表（外科用Caprini評估表、內科用Padua表）、出血風險評估表、肺栓塞臨床可能性評估表。所有患者入院時、術后或病情變化后常規進行靜脈血栓風險評估，術前要求評估后才能送手術，確保100%評估。患者術前、術后1 d常規檢測D2聚體，高于標準值或有上升趨勢，進行下肢靜脈B超檢查，有胸悶等可疑肺栓塞癥狀，進行肺血管CT檢查。

2.7.2 血栓防范措施落實：所有患者都要進行基礎預防。中、高危患者進行物理預防，包括彈力襪和間歇性充氣加壓裝置。術中也使用彈力襪或間歇性充氣加壓裝置。醫師同時評估患者出血風險，確定是否進行藥物預防。科室設計彈力襪的穿戴視頻供患者學習，同時設計適用于腹部手術的低分子肝素腹部注射卡供護士注射定位，減少腹部皮下血腫的發生。

2.7.3 靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）防范管理和質控：醫院建有VTE防范管理委員會和VTE防控制度。科室有VTE防范小組、VTE防控護士，負責VTE防范醫護和患者的教育，VTE患者的出院隨訪和質量控制。VTE防范作為質量監控指標進行監控，結構化的VTE患者出院隨訪系統便于隨訪和分析改進。醫院建有急性肺栓塞應急流程和多學科肺栓塞快速反應小組（由呼吸科二喚值班醫師、ICU二喚組長和ICU護士組長組成），用于肺栓塞的診治。

2.8 術前抗焦慮藥物使用

術前不使用長效鎮靜藥物。患者有相關精神疾病史，進行精神衛生科會診。患者無精神疾病史，術前護士常規每日評估精神、心理、睡眠（醫院有相應簡易評估表），有睡眠障礙和焦慮者，外科醫師開出精神衛生科醫師會診。

2.9 術中措施

2.9.1 精準理念的應用：以影像學、三維重建技術、3D打印技術以及術中導航技術等為輔助，應用微創技術和精細的解剖性肝切除技術，熟練使用各種斷肝器械，做到精準肝切。

2.9.2 控制術中出血：采用低中心靜脈壓技術及區域性肝門血流阻斷技術進行控制。

2.9.3 切口選擇：盡量采用下腹部切口取肝臟標本，減少切口疼痛。

2.9.4 預防術中低體溫：手術室護士確保手術室環境溫度在24 ℃以上。科室配備有保溫箱、輸液加溫器和暖風機。麻醉科醫師進行術中體溫監測，要求保持患者體溫在36 ℃以上。

2.9.5 引流管放置及拔除：不常規放置胃管，手術涉及腸道，放置胃管至術后1 d晨拔除。術中放置導尿管，排除前列腺增生等排尿困難者，術后1 d晨拔除。不放置腹腔引流管或放置1～2根，術后1、3、5 d常規檢測引流液淀粉酶和膽紅素水平，術后判斷無膽漏、出血、腹腔感染，予以拔除。

2.10 麻醉與管理

腹腔鏡肝切除手術選擇氣管插管全身麻醉，必要時聯合硬膜外麻醉。

2.11 術后早期經口進食、營養支持和血糖管理

術后回病房6 h后流質飲食，術后1 d半流質飲食，指導患者從半量到全量。術前有營養科介入的患者，術后營養科常規評估，制定個體化營養方案。術后回病房即刻檢測血糖。糖尿病患者住院期間常規測空腹血糖和三餐后血糖，控制血糖在10 mmol/L以內。

2.12 預防惡心、嘔吐

術前麻醉科進行惡心、嘔吐風險篩查，高風險患者術中使用預防惡心、嘔吐藥物。術后常規止吐藥物使用。如術后患者出現惡心、嘔吐，呼叫APS小組排除阿片類藥物副作用。

2.13 疼痛管理

2.13.1 疼痛評估：醫院設計有疼痛評估記錄單，ERAS患者術后Q4H評估靜息痛，使用數字評定量表（numerical rating scale，NRS），BID評估活動痛。開展活動性疼痛護理實踐有助于提高術后疼痛管理質量[9]。活動痛采用數字評定量表和功能活動評分（functional activity score，FAS）[9-10]相結合，由責任護士在協助患者執行康復活動時評估。疼痛控制目標是靜息痛≦3分，活動痛＜C級，未達到鎮痛目標，匯報APS。

2.13.2 鎮痛方案：采用多模式預防性鎮痛，術中使用非甾體類抗炎鎮痛藥物（NSAIDs）鎮痛，術后常規使用NSAIDs藥物3～5 d，包括選擇性和非選擇性的NSAIDs藥物，根據患者情況選擇。再配合電子鎮痛泵的使用，通常使用嗎啡、舒芬太尼、羥考酮和氫嗎啡酮等阿片類藥物，采用Bolus Only模式作為補救鎮痛措施。

2.13.3 鎮痛管理：外科醫師對手術切口進行選擇，在切皮前或縫皮前實施0.75%羅哌卡因切口浸潤麻醉，較大切肝標本在下腹部切口取出，術后常規開具NSAIDs藥物。麻醉醫師術前訪視簽署鎮痛泵知情同意書，麻醉開始前通過靜脈給予NSAIDs，部分患者手術開始前或手術結束時行超聲引導下腹橫肌平面阻滯（TAP），手術結束配置并安裝PCA泵。APS術后48 h內疼痛查房每天1～2次，并接受病房護士的疼痛On Call。

2.13.4 疼痛管理質控：疼痛管理作為護理敏感指標進行監控，主要包括入院時疼痛評估和疼痛≥4分的處理和再評估情況，每半年1次醫院檢查和科室自查。

2.14 肺康復

所有門診確定入ERAS組的患者，導航護士指導患者在家進行預康復，包括戒煙戒酒、深呼吸、平步走或爬樓梯等。患者年齡＞60歲，常規胸片和肺功能檢查。中重度通氣功能障礙的患者或有呼吸道疾病的患者，呼吸治療科進行會診，制定肺康復計劃，圍手術期全程跟蹤。術中麻醉醫師行肺通氣保護策略。

2.15 早期活動

康復科醫師進行活動康復的全程指導。術前1 d和出院當日進行6 min步行測試，了解康復情況。患者手術回病房即開始活動，術后第1日晨起床行走。康復科治療師評估患者情況，制定個體化活動方案，書寫每日康復目標，目標量化可執行。家屬賦能，協助患者完成康復計劃。責任護士督促康復目標的完成。

2.16 液體管理

術中術后遵循目標導向性補液。術后責任護士每日監測體重，異常及時匯報。

2.17 腹腔鏡肝切除特有并發癥的防治

腹腔鏡手術由于其特殊的手術方式，與傳統開腹手術相比，有其特有的手術并發癥，如氣體栓塞，即腹腔內氣體經肝靜脈破口進入血液循環造成氣體栓塞，危及患者生命。術中對于一些特殊患者（如高齡）可適當降低氣腹壓，術中定時檢查血氣。

2.18 出院標準

患者按此標準出院：能夠自由活動，體溫正常，無須補液治療，正常飲食，口服鎮痛藥物能良好控制疼痛，器官功能良好，排氣排便通暢，傷口愈合良好，無感染跡象。

2.19 審計

導航護士收集ERAS措施落實率、ERAS措施落實過程評價和臨床結局、患者滿意度、出院隨訪率、導航護士處理非常規事件情況等。

3 結果

3.1 臨床結局

ERAS工作開展至今，共治療管理腹腔鏡肝切除患者700余例，與同期傳統圍手術期管理患者相比，住院時間明顯縮短，費用降低，再入院率無明顯差異，同時疼痛控制和惡心嘔吐的情況明顯改善。我們回顧性研究了2014年6月至2015年7月的腹腔鏡肝切除患者數據，發現運用ERAS理念組的患者術后住院時間和費用明顯降低[術后住院時間：（6.2±2.6）d vs（9.9±5.9）d；住院費用：45 201.3元 vs 52 287.3元），疼痛控制優于傳統組[11]。隨后的前瞻性隨機對照研究顯示，ERAS組術后住院時間、住院費用明顯降低，術后并發癥減少、并發癥綜合指數（the comprehensive complication index，CCI）明顯減少[12]。根據臨床實踐，團隊參與并制定了《腹腔鏡肝切除術加速康復外科中國專家共識（2017版）》。

3.2 ERAS團隊的工作成效

ERAS團隊提升了加速康復外科的工作質量，共承擔浙江省自然科學基金、浙江省衛生科技項目等，舉辦浙江省繼續教育學習班，并吸引上千同道來院參觀學習。2018年11月醫院獲得中華醫學會外科學分會和麻醉學分會頒發的浙江省唯一的全國ERAS規范化培訓及示范基地；由中國醫師協會外科醫師分會微創外科醫師委員會、浙江省醫學會微創外科學分會掛牌在浙江省各地市成立12個ERAS示范分中心、30個示范病房，我院作為培訓交流基地，并承擔培訓參觀任務。同時我院今年獲得全國十家VTE防治優秀示范醫院之一，團隊也奉獻了一定的力量。2019年1月我院成為浙江省加速康復專科護士培訓基地之一，2019年8月完成第一批專科護士的培養。導航護士角色的建立，也提升了ERAS措施的落實率，解決了多例臨床非常規事件和患者出院后的延續護理，促進了團隊成員的有效合作，得到患者和ERAS團隊成員的認可[7]。

4 討論

4.1 ERAS措施的落實因醫院工作基礎和手術方式而異

ERAS工作不強求于所有指南或專家共識所推薦的措施都到位，也不能證實措施落實的越多越好。ERAS措施的落實應根據醫院的實際情況而異，醫院有多少基礎，就做多少事。且不同的手術方式，落實的措施也不能千篇一律。比如肝硬化或老年患者的肝切除，ERAS措施應與普通患者有差異。Kehlet教授強調，ERAS工作的推行不能單純以縮短住院時間作為有意義的指標，應首先做好，然后求快。其中5個措施是確定有效并推薦臨床開展的[13]：（1）術前宣教；（2）開腹手術行硬膜外麻醉；（3）不常規留置胃管；（4）早期進食和早期活動；（5）避免液體過多或過少。

4.2 根據患者情況個體化落實ERAS措施

ERAS是一種理念，只要能減少患者應激和創傷，且符合該手術患者的措施就是ERAS理念的體現，不強求于每種措施都要落實到位，也不應死板地推行ERAS措施。比如術前2 h口服碳水化合物，不應糾結于如何做到術前2 h，只要縮短禁水時間，對患者都是有益的；還需要嚴格排查患者是否有胃腸動力障礙的情況；也不能確定糖尿病患者術前2 h不能服用碳水化合物。最近曾定芬等[14]的研究證實，術前口服碳水化合物不增加患者術后血糖，且帶來很多益處。故專家共識和指南推薦的ERAS措施的具體落實，需要有更多的實踐證據。

4.3 ERAS工作的推動要重視患者的感受

目前非常多的ERAS相關研究都在患者臨床結局方面有積極效果的報道，但患者對ERAS工作整個的體驗和感受報道相對較少。我們推行的工作是否是患者需要的，是否能將患者的主觀感受與臨床客觀指標一樣指導臨床實踐，非常重要。沈誠等[15]建議在ERAS評價指標中增加患者報告結局（patient reported outcomes，PROs），做更多的研究。

4.4 醫院支持下的導航護士協調下的ERAS多學科團隊合作有助于ERAS工作的有效開展

我院以這種完整的模式運行約3年多的時間，實踐證明是有意義的。專業的事專人來干，給予患者精準化的照護，同時團隊內成員間的銜接需要有專人協調，比如禁食和營養、疼痛管理、肺康復等工作，以及團隊成員更換的同時如何保障ERAS措施的同質化，數據庫的建立和資料收集、質量控制，都需要有專人負責。信息系統的支持和加速康復設備的完善，也非常重要，需要醫院管理層的重視。

4.5 以點帶面地影響醫護人員的觀念，推動加速康復工作更好地開展

臨床一線醫護人員對ERAS理念的認識非常重要，除了對醫護人員進行相關教育，可以以點帶面地影響，我院模式的運行很好地說明了這點。我院開展初期從1個醫療組1種手術方式開始推動ERAS工作，逐漸讓臨床一線醫護人員體驗到加速康復工作帶來的益處，改變了他們的理念，并影響了其他組的醫師和其他的手術方式，使患者的疼痛和術后康復得到重視。普外科整個ERAS理念的實踐向前邁了一大步，這個作用非常突顯，可以借鑒。

5 小結

綜上所述，筆者認為，ERAS理念是醫學人性化的表現，需要循序漸進地開展并普及。在大量的臨床實踐和經驗積累過程中，我們制定了符合國情且具有邵醫模式的腹腔鏡肝切除術ERAS流程，并不斷進行完善，也得到了國內外專家的認可。未來，我們將一方面提升團隊的運作效率，落實ERAS的每項措施，保證臨床數據收集的完整性；另一方面進一步探索ERAS措施中的細節問題，設計臨床研究，獲取高級別的臨床證據，最終完善ERAS的流程和措施，為ERAS理念在臨床的進一步應用實踐作出貢獻。