膿毒癥多臟器功能障礙的中藥辨治概況

梅漫雪， 吳志光， 馮勁立， 陳永鋒， 賴貴龍， 唐幸林子

（1.廣州中醫藥大學附屬中山市中醫院醫學系研究生，廣東中山 528400；2.廣州中醫藥大學附屬中山市中醫院急診科，廣東中山 528400）

膿毒癥是指感染引起的宿主反應失調所導致的致命性器官功能障礙[1]，是急診及重癥醫學科常見的危急重癥，其病程發展較快，極易發展為膿毒性休克。近10年來，每年全球膿毒癥發病率約為437/10萬人，病死率達17%[2]。目前，西醫治療膿毒癥主要采取抗感染治療和對癥處理。但由于耐藥菌的增多，膿毒癥的死亡率仍然處于較高水平，耗費了大量的社會資源和醫療資源，也為病患家庭帶來了巨大的經濟負擔。近年來，隨著中醫學的不斷發展，采用中醫藥療法治療膿毒癥的臨床實踐不斷深入，并取得了一定的效果。現對近年來中醫藥治療膿毒癥所致的多器官功能障礙的研究進展進行綜述。

1 膿毒癥的病因病機

我國傳統醫學中雖然并無膿毒癥的相關概念，但根據其疾病的發展過程及疾病各個階段的特征，可將膿毒癥歸為中醫學中的“熱病”、“溫毒”等范疇。晉·王叔和《傷寒例》云：“若更感異氣，變為他病者，當依壞病證而治之。若脈陰陽俱盛，重感于寒者，變為溫瘧。陽脈浮滑，陰脈濡弱者，更遇于風，變為風溫。陽脈洪數，陰脈實大者，更遇溫熱，變為溫毒，溫毒為病，最重也。”《溫熱逢源》說：“伏氣所發者，名為熱病。而以暴感而病者，仍名曰暑病。”對于膿毒癥的病因病機，現代醫家各有其見地，但不外乎虛、毒、瘀三方面。“虛”可因邪耗，亦可因正虧所致；“毒”可因外侵，亦可因內生；“瘀”可由血脈不暢而致。

劉清泉[3]從正氣虛損、毒邪內蘊、絡脈瘀滯3個方面高度概括了膿毒癥的發病機制。陳喬林[4]認為膿毒癥的病機有3個重要的轉折點：一是邪入少陽，少陽為半表半里之經，外邪可直中少陽，少陽之邪亦可傳變入里，變發他證；二是肺失治節，宣發肅降不及，全身氣機升降出入紊亂，衛外失司；三是邪入陽明，陽明病證涉及胃與腸，溫熱毒邪聚于陽明，導致陽明腑實，津虧熱結，穢濁之物積聚腸腑，上可擾清陽，中可遏運化。王今達等[5]認為因毒邪內侵及各種外傷而致機體正邪交爭，日久遷延，正氣耗損，邪毒壅盛，終致邪盛正衰，瘀血凝滯，形成膿毒癥。李際強等[6]發現，嚴重膿毒癥和溫病的“五死癥”十分相似：“溫邪上受，首先犯肺”，致病邪氣多從口鼻而入，進而達肺，導致肺失治節，而見“喘息，鼻翼煽動，口唇青紫，咯吐粉紅色血水，脈七八至，面反黑”，類似西醫學中的膿毒癥引發的急性呼吸衰竭；溫邪入肺，可逆傳心包，溫邪內閉心包，可致神昏，外感邪毒可耗傷機體的津液、正氣，病重者可見厥脫之象，近似于膿毒癥休克；溫邪入里，與陽明熱毒搏結，最終導致陽明腑實證，外有發熱、躁擾不寧之象，內有大便燥結或熱結旁流之象，膿毒癥所致的胃腸功能紊亂與此相近；中焦為氣機升降之樞紐，濕熱毒邪中阻，氣機運行不暢，內外之濕合而化熱，則生黃疸，重者即為今之膿毒癥所致急性、亞急性肝功能衰竭；溫熱毒邪深入下焦，灼傷腎津，可見肌膚干燥，少尿，精神萎靡，與現代醫學之膿毒癥所致急性腎衰相似。張云松等[7]認為，膿毒癥的發病機制與毒瘀互結密切相關，溫熱毒邪有礙氣機，致使絡脈氣血運行不暢，血停而成瘀，瘀血與外邪及內生之毒相結，逐漸發展為氣血陰陽不相順接的危急重癥。

綜合以上各醫家的看法，可知“虛”是膿毒癥發病的基礎，“瘀”是膿毒癥發展過程中形成的有形實邪，“毒”是膿毒癥發病的誘因，故膿毒癥實為本虛標實之證，病變可涉及多個臟腑。

2 膿毒癥多臟器功能障礙的中藥辨治概況

膿毒癥易致多臟器功能障礙，常見的有心功能衰竭、胃腸功能障礙、呼吸衰竭、急性腎衰竭等。根據膿毒癥所致的多臟器功能障礙的病癥特點，可采用相應的中藥治療。

2.1 心功能衰竭 現代醫學研究表明，膿毒癥患者中有64%可伴發心肌損傷[8]，其嚴重程度與膿毒癥的早期死亡率密切相關[9]。中醫認為，心為神明之官，是五臟六腑之大主，若被郁熱毒邪所擾，則可見神昏；同時，心主行血，外邪損傷機體正氣，心氣亦可受損，心氣損則血行無力，四肢百骸失養。近年來，中醫學者嘗試采用益心氣溫心陽、活血利水等中藥輔助治療慢性心力衰竭。胡艷茹等[10]研究發現，參附注射液可降低膿毒癥心肌損傷患者的血清腦鈉肽和肌鈣蛋白水平。白虎明等[11]發現，在常規西醫治療基礎上應用益氣溫陽、活血利水法（參附湯合苓桂術甘湯）治療慢性心力衰竭患者，可明顯降低患者的血清腦鈉肽水平并提高左室射血分數。王毅等[12]將急性左心衰（AHF）患者分為兩組，兩組的治療均按AHF指南進行，治療組在指南治療基礎上加用丹參多酚酸鹽靜脈滴注，結果治療組的住院時間較對照組明顯縮短，腦鈉肽水平降低，左室射血分數升高（P＜0.05）。章敬芳[13]采用益氣養陰活血法（生脈散合佛手散加減）治療氣虛心虧之心力衰竭患者，結果顯示可明顯改善患者心功能，減輕心力衰竭癥狀。莫綺君等[14]采用參附湯輔助治療感染性休克伴心功能障礙患者，結果顯示參附湯輔助治療可明顯改善感染性休克伴心功能障礙患者的心功能，降低患者血乳酸水平。

2.2 胃腸功能障礙 膿毒癥所致的一系列炎癥反應極易引起胃腸功能紊亂，出現腹脹、便秘、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀，現代醫學對膿毒癥所致胃腸功能障礙多采用對癥處理，但效果不甚理想。《靈樞·本輸》曰：“大腸小腸皆屬于胃”，提示中醫的胃與腸之間有密不可分的關系。又大腸為傳導之官，若大腸傳導失司，則糟粕壅滯于內，久而生熱，熱盛津虧，可見燥屎內結，是為陽明腑實之證；胃與大腸同屬陽明，中焦脾胃因之受影響，導致精微生化不足，正氣愈虧，病勢進展加快，故諸多醫家嘗試采用理氣導滯、清理腸腑等中藥方劑治療胃腸功能紊亂。如張飛虎等[15]采用半夏瀉心湯加減治療膿毒癥胃腸功能障礙，王旭升等[16]在膿毒癥早期采用通腑解毒方（藥物組成：大黃9 g、枳殼12 g、厚樸10 g、萊菔子15 g、黃芩15 g、梔子10 g、桃仁9 g、赤芍15 g、黃芪15 g、砂仁6 g、生薏苡仁30 g、太子參20 g、藿香10 g）治療，陳婷婷等[17]采用腸胃舒聯合常規療法治療膿毒癥輕癥胃腸功能障礙患者，李雄輝等[18]采用大黃附子湯治療膿毒癥胃腸功能障礙早期患者，趙麗蕓等[19]采用溫脾理氣通腑湯（藥物組成：黨參30 g、熟附子10 g、白術10 g、大黃10 g、檳榔10 g、烏藥10 g、干姜10 g、沉香10 g、炙甘草9 g）干預治療膿毒癥胃腸功能障礙患者，通晴等[20]采用足三里穴位注射新斯的明聯合大承氣湯治療膿毒癥胃腸功能障礙患者，王珊珊等[21]采用益氣溫膽湯（藥物組成：法半夏12 g、白術15 g、薏苡仁30 g、砂仁6 g、黃連3 g、黨參12 g、枳實12 g、石菖蒲10 g、竹茹8 g、茯苓12 g、陳皮9 g、甘草9 g）治療膿毒癥胃腸功能障礙患者，毛詩昊等[22]采用復方大承氣灌腸聯合烏司他丁治療重癥監護室的膿毒癥伴腸功能障礙患者，效果均較理想。

2.3 呼吸衰竭 現代醫學認為，急性肺損傷是膿毒癥常見并發癥，可造成呼吸窘迫和難以糾正的低氧血癥[23]，治療上主要采用機械輔助通氣治療其相應對癥處理。中醫理論中，肺與大腸相表里，大腸之糟粕不化，濁毒可通過經絡上擾肺之清氣，肺主宣發肅降，受大腸之毒所擾，氣機紊亂，故導致喘而不足以息。目前，較多醫家嘗試采用宣肺通腑等中藥輔助治療急性肺損傷，效果較顯著。如陳新玉等[24]采用宣白承氣湯保留灌腸輔助治療ICU膿毒癥肺損傷患者；呂波等[25]采用通腑理肺湯（藥物組成：大黃50 g、芒硝20 g、連翹30 g、黃芩30 g、杏仁30 g、白及25 g、三七10 g、厚樸15 g）結腸透析聯合纖支鏡肺泡灌洗治療重癥肺炎合并膿毒癥患者；蘇玉杰等[26]采用保肺解窘合劑輔助治療膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征；錢風華等[27]以楊栗山溫病理論為基礎，采用升降散聯合西醫常規療法治療肺炎合并膿毒癥（瘀毒內阻證）。以上療法分別在改善呼吸功能、減輕炎癥反應和降低炎癥因子水平、縮短住院時間及呼吸機采用時間、改善氧合指數、降低多器官功能障礙的發生率、減輕臨床癥狀等方面呈現一定的療效。

2.4 急性腎衰竭 現代臨床研究發現47.5%的膿毒癥患者可并發急性腎損傷[28]，其發生機制尚不明確。黃建略等[29]認為針對三焦熱盛型的膿毒癥急性腎損傷，可采用黃連瀉心湯輔助治療，其對膿毒癥患者的腎功能有保護作用。張繼翱等[30]發現，血必凈注射液可降低膿毒癥所致腎損傷患者的血清炎癥因子水平，減輕炎癥介質導致的相關臟器損傷。狄浩然[31]通過臨床研究發現，虛實夾雜證是膿毒癥急性腎損傷中最常見的證型，應用芪歸銀顆粒輔助治療的患者可較早脫離血液透析并提高其24 h尿量。何聰等[32]在常規支持治療的基礎上加用大黃制劑（大黃15 g、黃芪20 g、菊花15 g、丹參10 g、川芎10 g、茯苓15 g、甘草15 g）灌腸聯合參附注射液治療膿毒癥合并急性腎損傷患者15例，結果發現，觀察組的免疫相關指標改善優于常規支持治療的對照組。余方宇等[33]隨機選取膿毒癥合并急性腎損傷患者58例作為觀察組，在常規西醫治療基礎上予口服清營湯，結果發現觀察組患者血清C-反應蛋白（CRP）、尿素氮（BUN）、肌肝（Scr）、胱抑素C（Cys-C）、中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）、腎損傷分子1（Kim-1）等指標較采用常規西醫治療的對照組均有明顯改善。

綜上，目前中醫對膿毒癥的病因病機和疾病性質已有所認識，多數醫家認為膿毒癥為本虛標實之證，并就其所致的多器官功能障礙采取了相應的方藥治療。針對膿毒癥的“熱病”、“溫毒”屬性，現代中醫學者多從衛氣營血辨證分型及診治膿毒癥。而根據以上中藥辨治膿毒癥多臟器功能障礙的概況，認為今后可從器官功能障礙角度，依據病臟—方藥對應模式，進一步研究方藥治療多臟器功能障礙的療效和機制，拓展中醫藥辨治膿毒癥的應用。