從偏頗體質論孤立性肺結節的中醫辨治

夏逸飛， 孫子凱， 丁振洋， 鄒佳佳

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京 210029）

肺結節是胸部影像中常見的病變征象，隨著低劑量螺旋CT的普及和肺癌篩查項目的開展，人群中肺結節檢出率顯著上升。影像學將直徑≤3 cm的肺內局限性高密度陰影稱為肺結節。孤立性肺結節是單發的結節，有良性與惡性之分，但有時從形態學上區分不易，定性診斷較困難[1]。研究顯示，孤立性肺結節檢出率高達8%～51%，惡性結節占1.1%～12.0%[2]。孤立性肺結節通常在體檢時被發現，沒有典型的臨床癥狀，處理策略多以CT隨訪為主[3]，故患者在隨訪期間多尋求中醫治療。對于依靠辨證論治的傳統中醫診療模式而言，在處理本病時，可能面臨“無證可辨”的困境。

體質是因個體臟腑氣血陰陽偏頗而形成的，表現在功能活動與形態結構方面具有差異性的相對穩定的特質，是對人群身體狀況的一種分類概括。體質可影響疾病發生發展的全過程，并在疾病形成后，影響證候的類型與轉歸。體質與證候密切相關，對疾病的病因病機、立法施治同樣有指導意義[4]。偏頗體質在一定程度上決定了病證的傾向性與對某種病邪的易感性，故不同體質類型的孤立性肺結節呈現不同的病理狀態。

體質形成于先天和后天的共同作用，具有相對穩定性，同時受內外環境的影響，具有可變性。針對機體陰陽氣血失衡進行治療，能夠實現體質的調節[5]。孤立性肺結節起病隱匿，可通過現代醫學儀器檢出，而患者不表現出相關癥狀，導致有病無證，治療無的放矢。辨體論治以整體觀為綱，從體質差異入手，彌補了臨床對于無癥狀肺結節辨證困難的不足。通過辨識體質以調補陰陽氣血，糾正偏頗狀態，恢復機體陰陽平衡，這是治病求本的體現。正如《古今醫鑒》言：“陰陽平和，則無偏勝之患而病愈矣?！?/p>

1 肺結節體質類型與致病機理

肺結節是近年來的門診常見病，但對其體質特點的研究報道很少。陸王娟等[6]收集并觀察180例肺結節患者的體質分布狀況，發現偏頗體質居多，以氣郁質、氣虛質等為主。有一部分患者的孤立性肺結節是早期肺癌的征象，故肺癌患者的體質類型的特點對孤立性肺結節的辨治也有一定的參考意義。郭倩倩等[7]對254例肺癌患者進行中醫體質調查，結果顯示氣虛質（32.3%）占比最高，其次為陽虛質、陰虛質、氣郁質；門診體檢顯示，具有肺結節的體檢者具有口干、手足心熱、舌紅少津等陰虛內熱的特征?；谝陨衔墨I報道，本研究以氣虛體質、氣郁體質、陰虛體質為代表，論述體質與肺結節發病的潛在關聯。

1.1 氣虛致病 《內經知要》中述：“元氣充周，病無從入?！迸K腑正常的功能活動得益于元氣的充盛，氣虧氣弱，則機體功能減退，變生諸病。氣虛質者平素氣短乏力，身體羸弱，常表現出容易感冒、病后恢復緩慢等傾向。五臟惟肺居上，通于口鼻，與外界大氣相接，易感外邪。氣虛質人群素體氣弱，肌腠疏松，易受邪氣乘襲。煙霧塵毒或六淫之氣犯肺，影響肺氣升降之常，津液布散障礙，則聚飲生痰。氣虛無力祛邪外出，則病后恢復期長、疾病易遷延，邪氣壅滯肺中，久而成瘀。痰瘀互結，膠固難化，遂形成結節。

1.2 氣郁致病 情志因素可改變機體免疫狀態，是肺癌發病的主要危險因素之一[8]。不少孤立性肺結節患者出現情志不暢、精神壓抑的心理狀況。劉敏等[9]分析155例肺結節病例，指出情志異常以女性患者多見，常并發乳腺或甲狀腺結節[9]?！豆沤襻t統大全》曰：“思則氣結，久成積也?！睔庥糍|人群主要表現為情志不遂、面容憂郁、心理脆弱，或有食欲減退、痰多等。肝司疏泄之職，情志為病，憂思氣郁，致氣機郁結，氣不布津，津凝成痰，氣滯不行，血瘀脈絡。肝木克脾土，脾運失健則食欲減退；脾之運化水液不利，痰濁內生，上干于肺，則出現痰多。痰瘀結聚肺中，又因患者在患病期間精神壓力大，郁氣難舒，氣逆而上，肺氣滯塞，痰瘀愈結，成為惡性循環。

1.3 陰虛致病 陰虛質人群臨床多見口咽干燥、渴欲飲水、手足心熱、盜汗、失眠等表現。常見于長期吸煙、嗜食辛辣刺激者，或因熱病后津液虧損，或房勞無度耗傷精血?！兜は姆ā酚涊d：“偏于陰虛，臟腑燥熱。”陰虛體質對燥熱有傾向性，亦對燥邪具有易感性，又因同氣相求，燥易傷于肺[10]，而致肺陰虧虛。肺主調節水液代謝之職，素體陰液虧少，燥熱于內，熱灼津液而生痰，痰隨氣升貯積于肺。津液不足，肺失濡養，肺氣運行乏力，氣機壅滯形成瘀血。痰、瘀作為病理產物，可進一步壅塞肺氣，礙其宣降，加重伏痰血瘀。若痰瘀蘊毒，釀生癌腫，則發為惡性病變。

2 辨體論治的思路

辨體論治以體質為基礎，聯系并結合疾病、證候而形成的“辨體—辨病—辨證”治療模式，從體質狀態的角度為臨床診療提供了一種新思維，適用于目前較多病情隱匿或情況復雜的疾病[11]。孤立性肺結節屬有形實邪，病灶不易消散，中醫干預本病的重點在于穩定病灶和防止惡變，而非致力于消除影像學可見的肺部結節陰影，不可夸大中醫藥對病灶局部的治療效果?；隗w質的可調性，通過糾正患者的偏頗體質，調整氣血陰陽之平衡，恢復臟腑生理功能，扶助維持正氣充旺，可提高機體免疫功能，對穩定病灶、防止惡變有積極作用。此外，中醫藥治療應在隨訪復查的前提下進行，規律的隨訪觀察才能及時掌握病情變化，不遺漏惡性結節、耽誤診治。

體質辨識是辨體論治的基礎，當代人因生活節奏快、作息不規律、工作競爭激烈、情緒緊張等社會及個人因素的影響，體質特征可能并不單一。中醫體質流行病學調查[12]發現，兼夾體質客觀存在，且部分偏頗體質呈兼夾狀態。在孤立性肺結節患者中，體質類型通常以一種占主導，或見程度不同的兼夾情況，其中陰虛質與氣虛質、氣虛質與陽虛質、氣郁質與氣虛質相兼頗為多見。孤立性肺結節各主要體質的辨治思路如下。

2.1 氣虛體質為主 肺外合皮毛。皮膚作為人體的第一道免疫屏障，抵御了大部分的外邪。衛氣布散于肌表皮膚，有防衛、保護之職能，由脾胃水谷的運化而生成。氣虛體質呈現易患感冒的傾向，反映了衛表不固、脾胃虛弱、正氣不盛的體質狀況。肺脾子母相及，肺臟頻繁受邪侵擾，子盜母氣，必然損傷脾胃正常的生理功能，故氣虛體質的孤立性肺結節患者多為肺脾氣虛。肺結節一般屬早期病變，此時邪氣未盛，正氣虛損。對因虛致實者，宜重視扶正祛邪。脾胃為五臟之本、衛氣之源。采用健脾療法一是因母子相生，承補肺臟，恢復臟器功能以祛邪散結；二是為充實衛氣，護肺免遭外邪侵襲，衛外有權，從而宣降有常。若患者表現為反復性感冒，肌肉不壯實，舌質偏淡，脈細或弱，或伴有乏力氣短、食少便溏等，當辨氣虛質為主。治以益氣健脾、扶正散結之法，常用玉屏風散合六君子湯加減。補氣藥多有溫燥之性，燥易傷陰，故輔以養陰潤肺之味，適量加入沙參、麥冬等。氣虛多夾濕，若痰濕明顯，多見體態肥胖，身重困倦，舌苔白膩，常用蒼術、佩蘭、薏苡仁以燥濕健脾。氣虛日久可漸及陽，中老年患者可出現氣虛與陽虛并見的情況，表現為不耐寒冷，大便稀溏，腰酸腿乏，舌淡，脈沉細。宜加入溫腎助陽之品，常用巴戟天、淫羊藿、菟絲子等。肺為貯痰之器，肺部病變以痰為主要病理因素，在扶正的同時兼以消痰散結。實質有形之“痰”非陳皮、桔梗等化痰藥可達，臨床在辨體、辨證、扶正的基礎上，常須用貓爪草、山慈菇、生牡蠣、法半夏等以化痰軟堅[13]。

2.2 氣郁體質為主 氣機是中醫學對人體內氣的運動的特定稱謂。肝為剛臟，在全身氣機的調暢中占首要地位。肝氣主升，肺降為順，肝與肺的關聯正是體現于氣機的升降運動。維持氣機升降的平衡，才能保證臟腑功能的協作。肝郁氣滯，升降失衡，津血無以化，變生痰瘀停積于肺，故氣郁質患者主要可見肝肺失調。明代王肯堂云：“治積之法，理氣為先。”孤立性肺結節雖是痰、瘀的蓄積，但與郁、滯密切相關，痰瘀是氣郁氣滯的繼發病理產物，專注攻邪難見成效，當謹守病機，重在疏肝調肺、理氣解郁，輔以祛瘀消痰。若患者性格內向，表現出過度焦慮、反復詢問病情，或敏感多疑、擔心癌變，或平素思想負擔重，女性常伴乳房脹痛，舌暗淡苔白，脈弦或弦澀，則可辨為氣郁質為主。常用柴胡疏肝散為基礎方理氣解郁，配合丹參、赤芍、郁金活血祛瘀，半夏、牡蠣、鱉甲散結化痰。理氣藥性味辛燥，耗氣傷陰，可適當加入黃芪、麥冬、黨參等。氣盛是氣機通調的前提，氣機通調又是氣盛的基礎[14]，久病或老年氣郁體質患者，可見氣郁與氣虛相兼的狀況。見肝之病，須知當傳于脾，此類患者肝郁脾虛的特點顯著，癥見食少而腹脹、大便溏、易疲乏，宜先實脾之虛。當選逍遙散加減以疏肝健脾、理氣和血。脾運恢復，氣血充養，則有助于氣的條暢。氣行則血行，氣郁與瘀血兼夾亦不少見，除了瘀滯肺內的結節病灶，還可見局部或周身血行不暢的表現。若見其人顏面晦暗、皮膚干澀，舌質暗有瘀點，酌加桃仁、紅花、當歸等。

2.3 陰虛體質為主 陰虛體質者素有陰虧內耗，發病趨向于燥熱傷陰的改變。津液精血作為生命活動的物質基礎，源于脾胃運化的水谷精微。胃腑喜潤惡燥，內燥易劫傷胃中津液，胃失濡潤，納運失調，則津血化生受限，陰傷日益明顯，故陰虛體質的孤立性肺結節患者常見肺胃陰虛。內有燥熱，煉液成痰，久積肺中而有形，痰、瘀實屬肺結節之標，其本在陰虧內燥，治以養陰潤燥清熱為主。其人舌質偏紅有裂紋，舌苔不潤或苔少，脈象細數，形體瘦長，性格急躁，口干咽干，或見納食不佳、腹脹，可辨為陰虛質為主。擬以清養肺胃、潤燥生津為治，兼顧祛痰行瘀、消散結節，采用沙參麥冬湯方加味。因補陰藥大多滋膩，故可適當加入健脾助運補肺之品，如黃芪、黨參等。人體津液在陽氣的溫煦下，能夠化氣，實現陰陽相互維系，長期陰液虧損則導致氣不足，出現陰虛與氣虛并見。若兼見神疲乏力、自汗盜汗，脈虛而細數，多屬氣陰兩虛，在養陰的基礎上，宜采用人參補肺脾之氣，并加入黃芪、白術補氣固衛，山藥、黃精氣陰雙補。另有肺陰既傷且兼脾胃虛寒的情況，若見舌面有裂紋而舌苔厚膩，則較為難治，因養陰可能礙脾，溫燥更傷陰。若舌紅苔黃微膩，口燥咽干明顯，宜清潤為主，佐以健脾；若舌苔白膩，裂紋少淺，口黏膩或口干不欲飲，宜治脾為先，先去痰濕，使脾運得健，再以養肺為主。腎臟內存元陰，年老腎陰漸虧或房事不節，精虧陰虛而火動，相火上乘則肺陰愈虛，見腰酸、耳鳴、煩熱、口干等肺腎陰虛的表現。通過滋補腎陰，使虛火漸平，同時金水相生，有助于充潤肺陰，常選用生地黃、熟地黃、石斛、阿膠、枸杞子等。

3 驗案舉隅

患者劉某，男，61歲，2016年10月19日初診。病史：患者4 d前體檢發現右肺下葉小結節，平素無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、潮熱、盜汗等癥狀。胸部CT結果示：右肺下葉可見一小結節影，直徑約8 mm，余肺內未見實質性病變。查骨膠素（CY211）：7.9 ng/mL，神經元特異烯醇化酶（NSE）：6.3 ng/mL。觀察并詢問全身情況，患者偏瘦，時感口干，手足心熱，偶有失眠，納谷不馨，舌干紅有裂紋，脈細數。綜合四診信息分析體質特點，患者屬于陰虛質，見肺胃陰虛，治以清養肺胃、化痰散結之法。處方如下：南沙參12 g，麥冬12 g，玉竹10 g，天花粉10 g，黨參12 g，黃芪15 g，生地黃12 g，白芍12 g，半夏6 g，貓爪草12 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮15 g，牡蠣15 g（先煎），甘草4 g。共處方14劑。每日1劑，水煎服。方中南沙參、麥冬、玉竹等補肺益胃、養陰生津，黃芪、黨參肺脾同補、益氣生津，白芍斂陰養血。患者年過半百，陰氣自半，腎水漸虧可致虛火上擾，以入腎經之生地黃清熱生津降火。半夏、貓爪草、牡蠣聯合白花蛇舌草、半枝蓮可化痰解毒散結。

2016年11月5日二診?；颊咦栽V藥后口干、手足心熱好轉，納食尚可，查CY211：3.2 ng/mL?；颊咻^前開朗，訴平時工作壓力大，精神緊張。守前法治之，于前方基礎上加入佛手6 g，茯苓12 g，薏苡仁20 g，熟地黃12 g。共處方14劑。每日1劑，水煎服。佛手治氣疏肝、和胃化痰，與白芍同用增強解郁疏肝之力。熟地黃長于補血滋陰，以金水相生，滋腎陰而潤肺津。茯苓、薏苡仁健脾化痰，防止補藥滋膩礙其中運。后患者一直服用此方，半年后（2017年4月24日）復診，自訴口干、手足心熱不明顯，食欲佳。復查胸部CT，結果示：右下肺見大小約3 mm的結節影，邊界清，余肺內未見實質性病變影。囑患者調暢情志。節制飲食，定期復查，不適隨診。

孤立性肺結節雖未出現臨床癥狀，但被檢出者對此均較為重視。臨床觀察到肺結節大多數難以消除。通過糾正偏頗體質可實現人體內部氣血陰陽的平衡，維持正氣與邪氣的平衡狀態，防止邪盛正衰，穩定病灶，防止結節惡變。整體觀是中醫理論的核心思想之一，對于孤立性肺結節癥狀缺失、無證可辨的情況，以偏頗體質為切入點，從患者的整體體質狀態著手治療肺內局部的病灶，體現了中醫的整體治療觀。