慢性病軌跡模式在慢性病護理中的應用進展▲

陳瓊珍 吳燕霞 李 蘭 黃秋芳

(廣西南寧市第二人民醫院五象醫院1 護理部，2 內一科 ，南寧市 530219 ，電子郵箱：1297463638@qq.com)

【提要】 隨著我國經濟、社會的快速發展，慢性病發病率、病死率不斷升高。目前我國尚未形成有效的慢性病護理管理模式。本文對慢性病軌跡模式在慢性病護理中的應用進展進行綜述。

隨著我國經濟、社會的快速發展，居民飲食生活習慣的變化，使各種慢性病的發病率和死亡率呈上升趨勢。統計顯示，2012年我國居民慢性病死亡率為533/10萬，占總死亡人數的86.6%[1]。慢性病已嚴重威脅我國居民身體健康，給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔[2]。我國慢性病管理起步晚，至今未形成有效的慢性病管理模式。慢性病軌跡模式是由Corbin和Strauss提出[3]，其目的在于幫助人群避免發生慢性疾病，患病后幫助患者維持病情的穩定并預防并發癥的發生，保持穩定的心態，讓患者及照護人員能更好地了解疾病，提高患者的生活質量[4-5]。現對近年來慢性病軌跡模式在慢性病護理中的應用進展進行綜述。

1 慢性病軌跡概念

軌跡，是指事物按照某種規律運行的全部路線。慢性病也有其潛在的軌跡，該軌跡可分為9個階段，分別為：前期、發病期、危險期、急性期、穩定期、不穩定期、恢復期、惡化期和衰亡期，每個階段都有其不同的特點。疾病軌跡受多種因素影響，但可以依據其不同階段的特點進行針對性的干預，實施不同的護理，以更好地預防和控制慢性病，實現更好的護理效果[6]。慢性病軌跡模式護理是從疾病相關行為、自我概念行為和日常生活行為三個方面對患者進行干預，其中疾病相關行為干預是指慢性疾病的發展是一個長期的過程，每一次疾病的惡化都有其征兆，護理人員幫助患者更好地了解疾病，及時識別這些征兆，并采取相應的措施干預，減輕或消除疼痛和不適，預防疾病的進一步惡化，避免并發癥的發生；自我概念行為干預指護理人員引導慢性疾病患者產生積極、正向的自我概念，將疾病融入生活，客觀面對疾病及其結果，消除負性思想；日常生活行為干預指護理人員為患者提供日常生活能力恢復的指導與鍛煉，包括外在的(如患者社會活動、家務勞動生活、個人自理能力、個人創造能力等)和內在的(如患者的精神活動等)[4]。

2 慢性病軌跡模式的應用

2.1 實施步驟

2.1.1 評估：收集患者臨床資料，明確患者目前所處的疾病軌跡階段，評估患者疾病進展的危險因素，醫生、護士、家屬或患者及其照護者正確評估本階段患者在疾病相關行為方面、自我概念行為方面和日常生活行為方面等存在的問題[4，7]。

2.1.2 設定目標：將患者存在的問題按先后順序排列，確定患者目前最急需解決的問題，并根據目前所處疾病軌跡的特點與患者、家屬共同制定目標，目標要切合實際，能滿足患者的需求，并以患者的能力、資源能夠實現，且能幫助患者控制疾病[4，7]。

2.1.3 軌跡計劃：是指為管理疾病發展軌跡而制訂的計劃，包括管理疾病過程、控制癥狀、面對殘疾[8]。根據患者實際情況，從疾病相關行為方面、自我概念行為方面和日常生活行為方面等制定計劃，明確需要干預及重點干預的對象，確定由誰來實施、如何實施、其他參與人員提供幫助，并限定干預期限。

2.1.4 實施：根據制訂的計劃實施干預。在干預過程中，護士可根據患者的需要提供照護、健康教育、咨詢、監督、支持等不間斷、重復且靈活的護理干預[4，7]。

2.1.5 評價：對護士實施干預后的效果進行評價，根據評價效果制訂下一個護理目標。

2.2 慢性病軌跡模式的臨床應用

2.2.1 在腦卒中護理中的應用：Kirkevold[9]發現腦卒中患者的疾病軌跡包括發病、早期康復、持續康復、半穩定時期，符合慢性病的軌跡路線。Burton[10]描述了腦卒中患者的疾病軌跡，包括在各個疾病階段的癥狀體征、心理變化、影響因素和存在問題等，并根據每個階段存在的問題制訂個性化的措施，幫助患者積極應對各種不良狀態并調整應對方式。研究結果顯示：慢性病軌跡模式明確了腦卒中患者在各個階段的需求，對腦卒中患者的治療、康復及臨床護理有指導意義，是一個有用的框架[5，10]。

2.2.2 在糖尿病護理中的應用：Walker[11]將慢性病軌跡模式應用于糖尿病的護理，按照慢性病軌跡的5個步驟實施：即評估患者所處的疾病軌跡階段及在疾病相關行為、自我概念行為和日常生活行為三個方面的基本情況和影響疾病的因素，制訂個體化的目標和計劃，并根據計劃實施干預措施，干預后及時對干預效果進行評價。結果發現該模式能提高患者的生活質量，促進患者康復，并提高護士的工作效率。

2.2.3 在慢性心力衰竭護理中的應用：Granger等[12]發現慢性心力衰竭患者及照顧者對疾病相關知識不了解，不能及時發現病情惡化征兆，從而耽誤治療，因此，將慢性病軌跡模式用于慢性心力衰竭患者的護理中，描述慢性心力衰竭的進展軌跡，并讓患者及其照顧者掌握該軌跡，以及時識別影響疾病發展的因素，并對這些因素采取相應的干預措施。結果顯示：慢性病軌跡模式能使患者更好地了解疾病并進行自我管理。

2.2.4 在原發性膠質瘤護理中的應用：王濯等[13]將慢性病軌跡模式應用于膠質瘤復發患者的護理中，術前與患者進行深度訪談，按慢性病軌跡模式提煉出疾病相關行為方面、自我概念行為方面、日常生活行為方面等三個真實體驗主題，結果認為護理人員應重視患者的真實體驗，針對患者存在的問題及時進行干預，以利于患者手術的順利進行和身心康復。梅彬彬等[14]以慢性病軌跡模式為理論框架，編制《膠質瘤患者全程健康教育手冊》，護理人員根據患者疾病軌跡的每個階段進行訪談，評估患者狀況，并根據當前疾病階段的特點確定干預重點，結果顯示患者的身體狀態、心理、社會關系、個人觀念、生活質量均改善。

2.2.5 在白血病護理中的應用：李先梅等[15]將慢性病軌跡模式用于白血病患者的護理中，在疾病各階段，對疾病相關行為方面、自我概念行為方面和日常生活行為方面等進行干預，結果顯示該模式能改善白血病患者焦慮、抑郁情緒，提高患者的治療依從性，降低并發癥發生率，改善生活質量。

2.2.6 在結直腸癌護理中的應用：張永靖[16]將慢性病軌跡模式應用于結直腸癌患者的護理中，在不同的疾病階段采取不同的干預措施，結果顯示患者的治療不良反應發生率明顯降低，護理滿意度提高。

2.2.7 在HIV感染護理中的應用：Nokes[17]將慢性病軌跡模式應用于HIV感染患者的護理中，在疾病的不同階段實施個性化護理，并進行健康教育，結果顯示該模式能控制HIV感染相關癥狀，維持患者帶病生存的狀態。

2.2.8 在轉移性乳腺癌護理中的應用：Reed等[18]以慢性病軌跡為指導，探討轉移性乳腺癌患者的疾病軌跡，收集資料評估患者的健康功能，結果表明慢性病軌跡模式可改變轉移性乳腺癌患者的疾病軌跡。

2.2.9 其他慢性疾病的護理：慢性病軌跡模式還應用于多發性硬化癥[19]、心臟病[20]等其他老年患者的慢性病管理。

3 小 結

慢性病軌跡模式淺顯易懂，患者易于接受，該模式的應用可以提高醫護人員和患者對慢性病疾病進程的了解，并可以減輕患者抑郁、焦慮、恐懼情緒，提高患者幸福感[21]。根據慢性疾病的不同階段對疾病進行針對性的干預，能有效地控制疾病進展，提高護理服務質量和患者生活質量[22]。我國慢性病護理起步較晚，目前仍處于探索階段，將慢性病軌跡模式引入慢性病臨床護理工作中仍需要廣大護理工作者不斷研究、探討，為提升我國慢性病的護理質量提供一個新的視角。