手術室實習護生對手術配合的真實體驗的質性研究

張盈盈 沈 鶯 李潔菁

(上海中醫藥大學附屬曙光醫院手術室，上海市 200021，電子郵箱：tianzyy@hotmail.com)

手術室是醫院重要且特殊的工作、學習場所，實習護生在手術室參與護理實踐過程中可將理論知識與實踐相結合，提高臨床實踐能力，深刻理解護士職業內涵[1]。以往的量性研究主要關注手術室護理教學方法、教學模式的改良，較少聚焦實習護生在配合手術過程中的體驗，而護生參與手術配合的體驗與護生的職業認同感有關[2]。手術室護理教師需要在保障患者安全、不影響手術進程的情況下完成教學任務，而實習護生需要在有限的手術時間內領會、理解、掌握教學內容從而完成實習目標。但有研究表明，由于師生間對教學內容和行為存在認知差異[3]，護生不能完全識別手術配合過程中的教學內容，進而影響教學效果，可能會導致不良的學習體驗[4-6]。為了提高手術配合過程中的教學效果，本研究采用質性研究的方法，探討護生在手術室實習期間對配合手術的真實體驗和認識，旨在為制訂有針對性的教學策略及提升手術室臨床教學質量提供理論依據，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取2018年1～6月在我院手術室實習的護生作為研究對象。納入標準：(1)在手術室實習的各地醫學院校畢業的護生；(2)經手術室基礎理論和操作技能培訓并考試合格的護生；(3)知情同意，愿意參加本研究。排除標準：無其他臨床科室實習經驗的護生。遵循信息飽和原則，樣本量以研究對象訪談內容重復出現，且資料分析不再出現新的主題為標準。

1.2 研究方法

1.2.1 制訂訪談提綱 ：研究小組根據研究目的，結合文獻回顧、臨床教學實際擬定訪談提綱，根據對5名實習護生(受訪者)的預訪談結果修訂訪談提綱。最終確定的訪談提綱如下：(1)你在手術室實習后對手術配合有什么感覺？(2)在手術配合時，你有什么樣的體會？(3)你覺得怎樣能幫助你更好地配合手術？(4)你覺得獨立配合手術需要哪些準備？(5)參與手術后，你會與帶教老師分享體會嗎？(6)參與手術配合后，你會給帶教老師提出哪些感想？(7)參與手術配合后你希望帶教老師給你怎樣的評價或建議？(8)你希望目前手術室教學方面有什么樣的改變？(9)手術室實習后，你希望成為手術室專科護士嗎？為什么？

1.2.2 資料收集方法：采用半結構式深入訪談法收集資料。訪談前向受訪者說明本研究的目的、訪談內容、方法和保密原則，告知其訪談中會同步錄音，若不同意錄音，則采用記筆記的方法，在訪談結束時交給受訪者確認。訪談時隱去其真實姓名，以字母編號代替，嚴格遵循倫理學原則。訪談時間為護生實習第4周出科前，地點為護士值班室，訪談時確保無人干擾。訪談過程中研究者避免使用評價性和誘導性的話語，以訪談提綱為主線提問，錄音并記錄受訪者講述的想法，訪談過程中觀察其表情和情緒變化，同時對其感受或態度進行澄清和確認，鼓勵其充分表達自己的體驗和觀點。每位受訪者訪談時間為30～45 min。

1.2.3 資料分析方法：每次訪談結束后24 h內將錄音或訪談筆記轉錄為文字稿，導入質性分析軟件Nvivo 11.0進行資料管理和輔助分析。資料分析使用Colaizzi的資料分析法[7]：(1)詳細記錄并仔細閱讀所有訪談資料；(2)摘錄出與研究現象相吻合的陳述；(3)從有意義的陳述中歸納和提煉意義；(4)尋找意義的共同概念或特性進行編碼，形成主題、主題群、范疇；(5)將主題聯系到研究現象形成完整敘述；(6)陳述構成該現象的本質結構；(7)將所得結果返給被訪者，求證內容的真實性。

1.2.4 質量控制和倫理原則：訪談前，邀請質性研究專家、教授對研究者進行訪談技巧及質性研究培訓，從研究主題、訪談思路、訪談提綱設置、訪談技巧、資料收集整理及分析等方面給予指導。每次訪談由2名研究者對1名受訪者進行訪談，其中1名研究者進行訪談，另一名記錄訪談內容、觀察捕捉受訪者表情、語氣以及補充提問，每次訪談時間為30～45 min。訪談結束后由另外2名研究者對資料進行轉錄和編碼。研究小組共同提取訪談資料主題、陳述內容，并由1名研究者回訪受訪者確認后采納。

2 結 果

本研究共納入實習護生16名，女14名，男2名，年齡20～23(21.25±0.77)歲；學歷：本科6名，大專10名；單獨實習2名，院校統一聯系實習14名；本次訪談前已進入臨床實習4～16(10.75±4.31)周；生源地：上海市生源6名，外地生源10名；滬語運用能力：能溝通(A)6名，能聽懂(B)5名，不能溝通(C)5名，見表1。對16名受訪者的資料進行編碼、反復比較歸納提煉后，對手術配合過程的真實體驗總結出4個主題。主題1：手術室教學內容與具體操作步驟不符；主題2：識別現場教學內容難度大；主題3：手術環境的壓力大；主題4：學習的主動性和參與度較低。

表1 16名受訪者的一般資料

2.1 手術室教學內容與具體操作步驟不符 受訪者認為手術室教學內容過多，并且與術中實際應用存在差距。這可能是與手術室的工作環境不同于普通病房，各項規章制度、工作流程及操作規程均自成體系有關[8]，所以當護生進入手術室實習時需要掌握大量專科理論知識和操作技能，而較短的實習時間又限制其理論知識用于臨床的頻次。護生1 認為：“手術室實習時間短、內容多，老師講課的內容在手術配合中不適用”。護生3：“老師教的手術步驟跟手術醫生實際操作步驟不太一樣”。護生14：“實際手術操作步驟跟預習的不一樣”。受訪者認為術中與醫生配合的表現應該根據標準進行評價。護生7：“怎樣算表現好？我的表現是哪里不好？”。護生12：“手術配合的操作評分標準是什么？”。

2.2 識別現場教學內容難度大 (1)護生跟隨老師配合醫生手術時，易忽略老師的現場教學內容，需要老師指出教學內容。護生2： “在手術室里學到的東西很表面”。護生4：“覺得老師可以多跟我說些什么”。護生9：“老師在專心配合手術，我不知道學點什么”。(2)在手術過程中，老師之間、老師與護生之間用方言交流會給外地護生造成障礙，很難聽懂其交流內容，因手術器械名稱多種多樣，護生無法及時反應。護生6：“用方言說的器械名稱實在聽不懂，很沮喪”。護生8：“器械名稱種類太多了”。有護生認為部分帶教老師的教學能力不足或教學意識不強，這可能是與手術時老師更關注患者安全和手術安全有關。護生13：“老師手術臺上不太講話”。護生15：“老師會邊講邊做，我跟不上”。

2.3 手術環境的壓力 臨床學習環境是影響護生學習效果的因素之一，包括臨床工作人員、服務對象、教學機會、學習資源等[9]。手術室護理工作的特殊性，導致其教學環境相對其他科室更特殊。(1)在手術室有很大的精神、心理壓力。護生5：“無菌狀態太重要了，哪兒也不敢碰”。護生7：“大手術時間長，患者出血量多，感覺有點暈”。護生8：“有時候醫生要器械說得很急，我都反應不過來，感覺自己很笨”。(2)手術室的護理工作對團隊合作能力的要求較高，而護生臨床實踐經驗不足，不可避免地影響護理團隊的工作進度，因此造成無形壓力[10]。護生10：“醫生‘快、快、快’的口頭禪讓我很有壓力”。護生16：“手術室的氣氛變化很快”。(3)受訪護生均認為患者的安全很重要，但因經驗不足，對某些細節考慮不周而可能造成的隱患感到焦慮。護生5：“感覺所有動作都可能會污染手術”。護生9：“擺體位特別容易造成患者損傷”。

2.4 學習的主動性和參與度較少 (1)受訪者認為在學校及其他科室學到的知識、技能難以運用到手術室。護生1：“在其他病房學到的護理技能在手術室用不上，要從零開始”。護生6：“在手術室里無從下手”。護生7：“配合同一種手術的機會太少，無法提前準備”。護生10：“很機械的聽醫生要什么給什么”。(2)受訪者表示無法融入手術團隊，得不到老師或醫生的肯定。護生12：“醫生不相信我們，希望老師配合手術”。護生14：“老師總是反復問我物品準備的事”。

3 討 論

3.1 優化教學設計 手術室實習是培養護生專業技能的關鍵階段和實用型護理人才的重要環節，加強手術室護理教學管理，更新教學內容和方式，對提高護生綜合素質具有重要意義[11]。專科護士的培養和使用日漸得到重視，手術室專科護理教學內容、目標也應根據社會對高層次專科護理人才的需求而改變。在臨床教學過程中，如果按護生的實習時間和實際表現將教學內容按階段進行個性化教授，將手術室各崗位護士的工作內容分區塊教學，更利于護生觀察、理解和應用。此外，教學效果評價是保證學生學習效果、提高教學質量的重要組成部分，應對學生的學習效果進行積極、有效、適當的評價[12]。護生在術中配合的教學質量評價除了要評價學生的手術配合能力外，還要評價其非護理技能，如有效溝通能力、手術進程預判能力和面對真實手術情境的心理應對能力等。有學者認為，需要一個結構化的模型來進行術中教學以提高教學質量[3]。

3.2 改良術中教學方法 手術室護理教學內容包括專科基礎理論知識和技能操作，更重要的是在實際的手術操作過程中觀察、學習和運用綜合技能。研究表明[13]，手術過程中教師和學生對術中操作的認知存在很大差異，實習護生在配合手術過程中由于多種原因不能完全領會帶教老師的教學，不利于教學內容的掌握[14]。在手術進程中適時提供指導或選擇恰當的時機鼓勵護生主動配合手術是手術室教師最重要的教學能力[15]。此外，部分帶教教師傾向于給手術配合經驗少的護生更多的手術機會及技術指導，而對于手術配合經驗相對豐富的護生，則提供較少的技術指導，這樣會降低護生的學習興趣。帶教老師在教學過程中可針對不同護生的特點給予相應指導、鼓勵，并根據不同手術的特點在術后給予重點環節和教學內容的提示，以增加護生的學習積極性。手術室護理教師的培養可以通過開發術中教學培訓課程，更新教學理念和技巧，提高護理教師的術中教學能力，使其在配合手術醫生的同時完成實習護生的教學目標[16]。

3.3 提高護生應對壓力的能力 嚴瑋[17]通過質性研究發現手術室實習護生的心理壓力源主要來自以下5個方面：手術室的特殊環境；手術室學習和工作方面的壓力；情感方面的壓力；社會偏見壓力；職業危害壓力。有調查表明帶教教師的護理能力、人際關系、個性特征、教學能力、評價行為等均影響護生的心理和壓力應對方式，教師健全的人格特征和良好的榜樣作用有助于學生選擇正確的方式應對壓力[18]。本研究發現，導致護生在手術配合時出現負性情緒的主要因素是擔心破壞手術室的無菌環境、擔心患者的手術安全及初次上手術臺時無所適從，這與胡娟娟等[19]的研究結果相符。帶教老師需要重點關注護生配合手術時應對手術環境壓力的表現，給予適當的心理支持，如言語安慰、應對負性情緒的措施等，并在術前教學時積極培養護生的溝通能力，使其能在手術配合過程中與手術團隊的其他成員主動交流、合作協調，進而增強應對壓力的能力。

3.4 加強護生手術配合參與度 手術配合過程是手術室臨床教學的重要環節，也是教學效果的直接反映。研究表明[20]，帶教教師的術前教學和術后反饋都是提高實習護生手術配合能力的重要因素。護理教師可以在手術過程中觀察護生配合手術的情況，總結其配合不當的原因，并在術后給予正確評價及提出改正意見，有助于推動護生反思性學習和提高臨床技能[21]。在有限的教學資源條件下，由護理教師組織實習護生交流配合手術過程中的經驗、教訓，并向實習護生提供高質量的術前、術中教學和術后反饋，使其學習不同種類手術配合的重點，有助于加強其參與真實手術配合時的熟練度，提高自我效能感。

本研究通過質性研究的現象學研究方法了解實習護生在手術配合過程中的真實體驗，并提出了手術室重點環節教學的對策。手術室教師應及時更新教學理念和技巧，提高術中教學能力，并在教學過程中采取措施減輕手術工作環境對實習護生造成的心理壓力，鼓勵其主動參與手術，以正確、全面的教學評價提高實習護生的學習興趣，進而提高手術配合能力。