重癥超聲膈肌增厚分數聯合淺快呼吸指數對COPD伴呼吸衰竭患者脫機的預測效果

金鑫

大慶油田總醫院重癥醫學科 (黑龍江大慶 163000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)伴呼吸衰竭患者多因呼吸肌疲勞、心肺功能差、呼吸機相關性肺炎等而造成脫機困難，機械通氣時間延長[1]。目前，臨床上多通過超聲觀察患者膈肌變化，評估膈肌功能和自主呼吸能力。COPD患者接受機械通氣治療中極易出現膈肌功能障礙，導致把握撤機時機的難度增加。淺快呼吸指數(rapidshallowbreathingindex，RSBI)為床旁較為容易獲得的撤機指數，已在撤機預測中廣泛使用[2]。鑒于此，本研究旨在探討重癥超聲膈肌增厚分數(diaphragm thickening fraction，DTF)聯合RSBI對COPD伴呼吸衰竭患者脫機的預測效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年3—9月于我院行有創機械通氣治療的82例COPD伴呼吸衰竭患者臨床資料，撤機后48 h內需再插管的40例為對照組，不需再插管的42例為試驗組。對照組女17例，男23例；年齡53～82歲，平均(68.20±3.48)歲；入組前機械通氣時間5～18 d，平均(8.37±2.75)d；體重指數(BMI)18～27 kg/m2，平均(22.99±2.26)kg/m2。試驗組女20例，男22例；年齡52～84歲，平均(68.24±3.50)歲；入組前機械通氣時間5～16 d，平均(8.34±2.78)d；BMI 17～28 kg/m2，平均(23.01±2.24)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準:符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南》[3]中相關診斷標準；臨床資料較為完善。排除標準:患有精神疾病的患者；嚴重肝、腎功能損的患者；血流動力學不穩定的患者;嚴重營養不良的患者。

1.2 方法

兩組均實施自主呼吸試驗(Spontaneous breathing trial，SBT)，設為spont模式，呼氣末正壓5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，壓力支持5 cmH2O，于SBT失敗或1 h時采用床旁超聲(深圳理邦公司EDAN便攜式超聲診斷系統 U50)測量DTF、RSBI。針對符合撤機標準的患者實施撤機保留人工氣道或撤機拔管處理，對不符合撤機標準的患者保留機械通氣機器，并做好各項數據的記錄。撤機成功標準：撤機后48 h內未再次實施機械通氣治療；撤機失敗：撤機后48 h內需再次機械通氣治療；撤機48h內患者死亡。

1.3 臨床評價

比較兩組撤機前DTF、RSBI水平，評估DTF、RSBI單項及聯合預測撤機成功的靈敏度、特異度。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組撤機前DTF、RSBI水平比較

試驗組DTF高于對照組，RSBI低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組撤機前DTF、RSBI水平比較

2.2 DTF、RSBI預測結果

選取DTF≥30%、RSBI≤105為預測撤機成功截點，DTF預測靈敏度、特異度分別為80.95%(34/42)、82.50%(33/40)；RSBI預測靈敏度、特異度分別為92.86%(39/42)、40.00%(16/40)；DTF+RSBI預測靈敏度、特異度分別為95.24%(40/42)、40.00%(16/40)；DTF+RSBI預測靈敏度高于DTF。見表2～4。

表2 DTF預測結果(例)

表3 RSBI預測結果(例)

表4 DTF+RSBI預測結果(例)

3 討論

機械通氣為COPD伴呼吸衰竭患者治療中的重要支持手段，但經機械通氣治療后選取恰當的撤機時機可降低拔管后再插管風險、減少機械通氣治療時間與相關并發癥[4]。因此，選取何種便于床旁檢測的脫機參數以提升預測脫機成功率已成為近年來臨床研究的重點。

RSBI作為既往脫機預測的首選指標，已被臨床廣泛用于COPD伴呼吸衰竭患者的脫機預測中。本研究結果顯示，較對照組相比，試驗組RSBI較低，RSBI預測靈敏度、特異度分別為92.86%、40.00%。由此可見，RSBI對預測患者脫機具有重要作用，具有較高的靈敏度，但其特異度較低，故積極探索一種準確性更高的脫機指標以預測撤機時機及結果對提升COPD患者的治療效果具有積極意義。

COPD患者多伴有慢性缺氧、氧化應激及炎癥反應等現象，而這些均可降低膈肌活動幅度，影響膈肌收縮功能，使膈肌變薄，最終誘發膈肌功能障礙，同時機械通氣本身也會促使呼吸機相關性膈肌功能障礙發生[5]。膈肌電活動、跨膈壓、透視檢查等為膈肌功能評估中的常用方法，但存在電離輻射或創傷性大等弊端，極大限制了其在臨床中的推廣應用。近年來隨著重癥超聲日益普及，床旁超聲因具有可重復性、簡便易行、無創等優點，已被廣泛用于膈肌功能評估中，利于測量膈肌厚度、膈肌收縮速度、膈肌活動度等。膈肌活動度可受腹腔內壓力、呼吸深度等影響，臨床預測準確度低于膈肌厚度指標，呼氣末膈肌厚度、吸氣末膈肌厚度等靜態膈肌厚度往往無法良好評估膈肌功能。DTF為動態膈肌厚度指標，經孫強等[6]研究證實，DTF可較好反映膈肌功能，可作為機械通氣患者評估撤機成功的有效指標。本研究結果顯示，與對照組相比，試驗組DTF較高，DTF預測靈敏度、特異度分別為80.95%、82.50%，且DTF+RSBI預測靈敏度高于DTF,提示DTF評估撤機成功的靈敏度高，利于反映膈肌功能狀態，提升脫機成功率，而且將其與RSBI聯合應用，可彌補單純使用DTF、RSBI評估中的弊端。

綜上所述，重癥超聲DTF、RSBI可作為評估脫機時機的有效指標，而將DTF、RSBI聯合應用有利于提升脫機預測效果。