藥物洗脫支架置入后早期冠狀動脈支架內血栓的危險因素分析

劉永興 彭萬忠 楊海萍 邢靖賢 劉娟 劉均英 于建才 徐澤升

早期支架內血栓(early stent thrombosis，EST)是冠狀動脈介入治療術后一種少見而嚴重的并發癥，發生率為1%～5%[1]，病死率約為25%[2]，預后差。近年來，隨著經皮冠狀動脈介入治療(percutenous coronary intervention，PCI)技術的發展，PCI患者逐年增多，冠狀動脈病變更復雜。因此，隨著藥物洗脫支架的廣泛應用，EST的發生越來越被重視。本研究通過分析我院心臟中心近10年PCI患者的資料，探討EST的危險因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。滄州市中心醫院2008—2018年行PCI的患者共有20 518例，107例發生EST，發生率為0.5%(107/20 518)，病死率為23.4%(25/107)。107例患者中，4例PCI術后1個月內猝死在院外，6例由于再次胸痛就診于其他醫院，均為很可能的支架內血栓患者，97例經冠狀動脈造影證實的明確EST患者為EST組。在未發生EST的PCI患者中，按照年齡、性別、危險因素相近似的原則，使用MATCH加權配對方法(1∶2)選取194例為對照組。291例患者中，男性127例(43.6%)，女性164例(56.4%)，年齡18～80歲，平均年齡為(68.1±8.2)歲。入選標準為：(1)發生在PCI術后24 h內的急性支架內血栓；(2)發生在PCI術后24 h至1個月內的亞急性支架內血栓。排除標準為：(1)發生在PCI術后1個月至1年內的晚期支架內血栓；(2)發生在PCI術后1年以上的極晚期支架內血栓。本研究符合醫學倫理學要求，經我院倫理委員會批準。

1.2 方法

行冠狀動脈造影評估冠狀動脈病變情況，并由兩名心臟病專家診斷EST。記錄兩組患者基線臨床資料、冠狀動脈造影情況和PCI資料。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組的臨床資料比較

97例EST患者中，22例為急性支架內血栓，18例死亡；75例為亞急性支架內血栓，3例死亡。兩組的高血壓、高低密度脂蛋白膽固醇血癥、吸煙、分叉病變、左前降支病變、右冠狀動脈病變、左回旋支病變及進行預擴張等相似(均為P>0.05)，但兩組的糖尿病、高三酰甘油血癥、高纖維蛋白原、ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征、彌漫病變、小血管病變、多枚支架串聯、支架≥30 mm、第二代藥物涂層支架、未高壓后擴張及使用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等有顯著差異(均為P<0.05)，見表1。

表1 兩組的臨床和冠狀動脈造影資料比較

2.2 EST危險因素分析

多因素logistic回歸分析發現，高三酰甘油血癥、彌漫病變、小血管病變、多枚支架串聯、支架長度≥30 mm、未應用第二代藥物涂層支架、未高壓后擴張是EST的危險因素(均為P<0.05)。其中，直徑≤2.75 mm的小血管病變是最強的預測因素，見表2。

表2 EST危險因素分析

3 討論

隨著PCI技術的發展，手術并發癥越來越受到關注，EST是PCI術后嚴重并發癥，本研究中，其發生率為0.52%，病死率為23.4%，預后差，需引起醫生的重視。

研究證實，支架內血栓是多因素共同作用的結果。本研究發現，EST主要與以下因素有關：(1)冠心病的危險因素：與既往研究相似[3]，本研究發現EST組合并糖尿病及高三酰甘油血癥的患者多，易導致冠狀動脈多支病變或彌漫長病變，需置入多枚支架；(2)患者的臨床特點：與Ascenzo等[4]研究相似，本研究證實EST組的ST段抬高型急性冠脈綜合征及高纖維蛋白原的患者顯著增多，可能與急性冠狀動脈綜合征患者的血液高凝狀態有關；此外，再灌注損傷亦可能促進支架內血栓形成；(3)冠狀動脈病變因素：冠狀動脈彌漫病變、小血管病變增多，且為EST的獨立危險因素，其中小血管病變是EST最強的預測因素。小血管病變尚無明確的定義，本研究將其定義為直徑≤2.75 mm的冠狀動脈。冠狀動脈直徑越小，血管阻力越大，冠狀動脈血流量越小，故小血管病變支架內血栓的風險增高。Ishigami等[5]亦證實，冠狀動脈直徑及支架直徑越小，發生支架內血栓的可能性越大。此外，病變長度>20 mm的病變定義為彌漫病變，EST組中的彌漫病變長度往往>30 mm，甚至更長，需置入支架長度≥30 mm或多枚支架串聯[6]，冠狀動脈支架長度≥31.5 mm時，支架內血栓形成的事件明顯增加，可能與置入支架越長，血管內膜損傷面積越大及內皮化延遲相關；(4)支架本身因素：研究證實，第二代藥物洗脫支架置入后，聯合應用抗栓藥物，EST的發生率偏低(<1%)[7-8]。本研究中，EST組中第二代藥物洗脫支架的使用率為37.1%，明顯低于對照組62.9%。第二代藥物洗脫支架多采用鈷鉻或鈷基合金支架平臺，減小支架金屬梁的厚度，有效緩解支架周圍的炎癥反應，減少EST的發生；同時，載體藥物和聚合物涂層的改進，使用氟化共聚物涂層有更高的白蛋白吸附率，減少與纖維蛋白的結合，顯著降低血小板聚集水平，減少支架內血栓的發生；(5)PCI技術因素：支架置入術后的管腔形態不滿意是術后亞急性血栓形成的主要預測因素[9]。本研究中，EST組中支架置入后未進行高壓后擴張的患者占49.5%，而對照組中占19.6%，發生EST的小血管病變的患者大部分均未進行高壓后擴張，因此支架置入后應給予高壓后擴張，尤其是小血管病變，以減少支架膨脹不全及貼壁不良現象，降低EST的發生。支架貼壁不良可造成局部血流動力學改變，延遲血管內皮化，促進血栓形成。同時，支架邊緣夾層及病變覆蓋不完全，也是EST形成的危險因素[10]；(6)抗栓藥物的應用：藥物涂層支架置入后需至少口服1年的阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板藥物。近期研究發現，抗血小板治療不充分亦是EST的主要原因之一[4]。本研究中，EST組應用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑的患者占23.7%，顯著低于對照組39.2%，故除常規雙聯抗血小板藥物外，對氯吡格雷抵抗的患者，必要時換用替格瑞洛[11]，或應用血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑強化抗血小板治療，尤其對于EST高危的復雜冠狀動脈病變的圍術期抗栓治療，更應該重視。

本研究有一些局限性。本研究為回顧性研究，研究質量不高，且未對患者進行長期隨訪。總之，EST有多種危險因素，其中直徑≤2.75 mm的小血管病變是EST最強的預測因素，應選用第二代藥物涂層支架；同時，高壓后擴張越不能忽視，可防止支架貼壁不良，減少EST的發生。

利益沖突：無