阮巖治療小兒鼾眠病經驗

劉錚 （阮巖）

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405）

小兒鼾眠病是指0～14歲嬰幼兒及兒童由于稟賦異常或臟腑功能失調，痰瘀互結阻塞上氣道，致使睡眠時氣息出入受阻而打鼾，甚則出現呼吸暫停的疾病，是嬰幼兒及兒童常見的疑難疾病之一。西醫學的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征可參考本病進行辨證施治。阮巖教授系廣州中醫藥大學博士研究生導師，中華醫學會耳鼻喉科分會主任委員，廣東省名中醫，從事中醫耳鼻喉科臨床及科研工作30余年，對小兒鼾眠病的治療有深入的研究及豐富的臨床經驗。阮巖教授認為，對扁桃體/腺樣體輕中度肥大和/或拒絕手術治療的患兒，中醫治療在減少鼾眠病急性發作，減輕合并癥狀，改善患兒體質，預防復發等方面有其獨到的優勢。現將阮巖教授治療小兒鼾眠病的臨證思路總結如下。

1 肺脾氣機不利，痰濕蘊結，阻塞清竅為主要病機

小兒鼾眠病為中醫病癥名，類似于現代醫學的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。現代醫學認為，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是指由于睡眠時上呼吸道梗阻導致的反復呼吸暫停及因此所致的低氧血癥、高碳酸血癥等并發癥，表現為夜間打鼾、呼吸不暢、張口呼吸、低血氧、尿床等，可能影響神經系統、內分泌系統、心血管系統的功能，導致小兒認知障礙、注意力下降、多動、學習成績差和情緒不穩定、生長和發育滯后及頜面發育畸形等[1-4]。本病是影響嬰幼兒及兒童智力與體格發育的較為常見的呼吸阻塞性疾病，嚴重時可成為潛在的致死性疾病，已逐漸引起人們的關注[5，6]。

中醫認為鼾眠病是以睡眠中鼾聲過響，甚或出現呼吸暫停為主要特征的一種疾病。關于睡眠打鼾的表現早在《黃帝內經》已有記載。鼾眠病的癥候描述見于《諸病源候論·卷三十一》：“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊咽喉，而作聲也。”中醫認為各種原因引起氣流不利，沖擊作聲均可致鼾癥。阮巖教授認為小兒形體發育未全，臟氣未充，脾胃薄弱，后天脾虛生化乏源，土不生金，故肺脾常不足。肺、脾主水液代謝，肺為上焦，主通調水道，肺衛不固，治節無權，水津失于輸布，凝液成痰存貯于內；脾為中焦，脾氣不足，則運化失調，水濕聚而成痰。故本病以肺、脾氣機不利，痰濕蘊結，阻塞清竅為主要病機。病之根本，責之肺脾。

2 辨證治療

2.1治療總則阮巖教授辨治小兒鼾眠病的總體思路：對扁桃體Ⅱ度以上肥大，和/或鼻內鏡觀察腺樣體阻塞后鼻孔＞60%，且缺氧顯著，患兒呈現腺樣體面容者，或經保守治療無效者，應建議其行手術治療；對扁桃體/腺樣體輕中度肥大和/或拒絕手術治療的患兒，中醫治療有其獨到的優勢，可減少鼾眠病急性發作，減輕合并癥狀，改善患兒體質，預防復發。

2.2辨證施治阮巖教授根據小兒鼾眠病肺脾氣虛、痰聚清竅的病因病機，用藥時扶正兼顧祛邪，常用四君子湯合蒼耳子散加減治療。四君子湯中以人參為君，甘溫益氣，健脾養胃。臣以苦溫之白術，健脾燥濕，加強益氣助運之力；佐以甘淡之茯苓，健脾滲濕；茯苓與白術相配，則健脾祛濕之功顯著。以炙甘草為使，益氣和中，調和諸藥。四藥配伍，共奏益氣健脾之功。此外常加廣東道地藥材五指毛桃加強補肺益氣之功，且補而不燥。土生金，脾氣旺，肺氣乃旺，此乃治本。蒼耳子散中的蒼耳子、辛夷、白芷辛溫通竅，蒼耳子偏于祛風通竅，辛夷偏于消腫，白芷偏于止痛；薄荷辛涼通竅，此乃治標。四君子湯合蒼耳子散加減用藥可標本同治、寒熱并用，相制相成，是阮巖教授臨床辨治思路的精髓所在。

此外可選加貓爪草、陳皮、浙貝母、牡蠣、夏枯草、瓜蔞仁等化痰散結。因鼾眠病患兒常兼腎氣不足，出現注意力不集中、遺尿、流涎，故常選加益智仁、芡實、金櫻子、桑螵蛸等以補脾腎，益智開竅。若患兒夜睡不寧，躁動不安，夜間驚叫，可選加白芍、鉤藤、燈心草、浮小麥等，以平肝熄風，養心斂神。患兒胃納欠佳時，可選加谷芽、麥芽、獨腳金等，以健脾胃，消積滯。合并有鼻竇炎且鼻涕多者，可選加澤瀉、冬瓜仁、薏苡仁、茯苓、廣藿香等以化痰利濕、芳香通竅；合并有變應性鼻炎且鼻癢清涕多者，選加豨薟草、白鮮皮、徐長卿、飛揚草、茜草、紫草、墨旱蓮、蟬衣、烏梅、甘草泡地龍等以止癢止嚏；鼻塞甚者選加路路通、川木通等加強通竅之功；病久致瘀者可選加醋三棱、毛冬青以活血化瘀。

現代研究表明，腺樣體肥大與分泌性中耳炎關系密切[7]。由于分泌性中耳炎起病隱匿，故阮巖教授強調，凡以睡眠打鼾、張口呼吸為首診，或外院拍片顯示腺樣體肥大的患兒，均應行聲導抗測試。對合并有分泌性中耳炎者，須選加澤瀉、茯苓、石菖蒲之類，以加強利濕通竅。這體現了阮巖教授辨證與辨病相結合的用藥思路。

2.3煎服用藥及調護阮巖教授認為小兒“臟腑薄，肌膚嫩，易于失調”，治療時忌用峻劑，處方用藥劑量不可過大，中病即止。用藥以性平，味甘辛為主。還需注意小兒為“純陽之體”，用溫藥須注意宜微溫，應謹防熱從火化，并稍制清熱養陰之品，正所謂寒熱并用，相輔相成。阮巖教授常在湯藥中加甜葉菊，以改善其口感，使患兒易于接受。亦可配合飲食療法，如五指毛桃湯：五指毛桃20 g，麥芽20 g，瘦豬肉50 g，加水約400 mL，大火燒開以后，文火燉煮50 min后飲用，每周2次，可補肺健脾，益氣固表，適用于肺脾氣虛、脾胃虛弱證患兒。并囑咐家長加強患兒的體育鍛煉，增強抵抗力，適時為患兒加減衣物，謹防感冒。強調飲食有節，忌肥甘厚膩助生痰濕之品，控制患兒體質量。鼓勵患兒采取側臥位，以減少舌根后墜，改善通氣。

2.4酌情選用鼻部及穴位貼敷等外治法阮巖教授注重內外兼治，在中藥內服的基礎上，酌情選用滴鼻法、鼻熏蒸療法、洗鼻、扁桃體啄治放血或穴位貼敷等外治法，以期為小兒鼾眠病治療提供更為個體化、容易接受、適合長期應用的高效治療方案。

2.4.1 鼻塞且膿涕多者采用滴鼻法、鼻熏蒸療法、洗鼻法 滴鼻法：鼻塞、流膿涕較多時用復方辛夷滴鼻液（主要成分為辛夷、鵝不食草）滴鼻；鼻塞、噴嚏癥狀嚴重時用苯麻滴鼻液（主要成分為麻黃堿）；均取宣通鼻竅之效，3～4次/d，注意連續使用不可超過1周。鼻熏蒸療法：可于煎煮湯藥時用硬紙卷成筒狀，囑患兒輕輕吸入藥物蒸汽，謹防燙傷。亦可用鼻竇灌注液做超聲霧化吸入或蒸氣吸入，均為1次/d，1周為1個療程。洗鼻法：鼻腔分泌物多時，可用海鹽水沖洗鼻腔，早晚各1次。

2.4.2 扁桃體Ⅱ度以上肥大者可采用啄治法 對扁桃體Ⅱ度以上肥大者可用扁桃體啄治刀在扁桃體上行啄治放血療法，每周2次，5次為1個療程。

2.4.3 肺脾氣虛較為明顯者可采用穴位貼敷法 對肺脾氣虛較為明顯者，可用穴位貼敷療法。常用穴位：雙側肺俞、脾俞、大椎、百勞、足三里。每年三伏天為穴位貼敷的最佳治療時間。穴位貼敷每周1次，連續3次為1個療程。

3 驗案舉例

李某，女，6歲，因“夜眠打鼾數月余”于2018年5月7日初診。家長代訴患兒夜眠張口呼吸，睡眠轉側不寧，時有鼻塞流涕，納差，白天精神較差，大便偏爛，小便調，舌質淡紅，邊有齒印，苔薄白，脈細弱。查體：鼻黏膜腫脹，雙下甲腫大，雙中鼻道未見引流。鼻內鏡示：腺樣體肥大，堵塞后鼻孔約70%。中醫診斷：小兒鼾眠病（肺脾氣虛，痰聚清竅）。西醫診斷：小兒鼾癥。中藥治療以補脾益肺、化痰散結為大法。方藥以四君子湯合蒼耳子散加減。具體方藥：辛夷5 g，白芷10 g，太子參15 g，茯苓10 g，白術10 g，甘草6 g，桔梗10 g，甜葉菊1 g，路路通10 g，貓爪草10 g，浙貝母3 g，五指毛桃10 g，焦山楂10 g，廣藿香10 g。共處方7劑，每日1劑，水煎服。2018年5月21日二診，家長訴患兒睡眠打鼾情況明顯好轉，無明顯張口呼吸，睡眠較前踏實。無鼻塞流涕、咳嗽咯痰等不適。胃納好轉。大便每兩日一行，質稍硬。查體：鼻黏膜腫脹較前明顯減輕，雙下甲腫大，雙中鼻道未見引流。處方如下：辛夷5 g，白芷10 g，太子參15 g，茯苓10 g，白術10 g，甘草6 g，路路通10 g，甜葉菊1 g，廣藿香10 g，貓爪草10 g，浙貝母3 g，五指毛桃10 g，瓜蔞仁8 g。共處方7劑，每日1劑，水煎服。后隨訪3個月未出現鼾眠癥狀，生長發育良好。

按：此患兒素體脾虛，土不生金，肺脾常不足，水液代謝失常，津聚成痰，阻塞清竅，發而為病。首診治療即以補脾益肺，化痰散結為大法，方以四君子湯扶正固本，加減蒼耳子散芳香通竅，五指毛桃補脾益肺，予路路通增強開竅之力，貓爪草、浙貝母化痰散結，焦山楂健脾消食，予廣藿香芳香開竅除涕。二診家長代訴患兒情況明顯好轉，故守方續服，去桔梗、山楂，加瓜蔞仁，既增強化痰散結之功，又能潤腸通便。

針對小兒肺脾不足的特點，阮巖教授治療小兒鼾眠病時重點放在調理肺脾上，重視整體，固護正氣，兼顧治理痰瘀。阮巖教授治療小兒鼾眠病依據“個體化治療”與“辨證論治”相結合的思路，臨床取效顯著，甚至可使部分患兒免受手術之苦，其療法具有簡便、價廉、效著的優勢，值得推廣。