PNF技術對腦卒中患者運動功能和日常生活活動能力影響的Meta分析

馬利朋，李永杰

腦卒中是一種急性腦血管疾病，此病多見于中老年人，具有高發病率、死亡率以及致殘率的特征[1-2]。腦卒中后約70%～80%存在不同程度的運動功能障礙，其嚴重影響了患者日常生活自理能力，并給家庭和社會帶來沉重負擔[3-4]。本體感覺神經肌肉促進技術(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, PNF)是一種應用螺旋形對角線式運動模式來促進肢體運動功能恢復的一種方法[5]。近年來有很多研究表明，PNF技術可以有效改善腦卒中患者肢體的運動能力，提高其自理能力和生存質量。但這些研究大多存在樣本量小、實驗設計不嚴謹等問題，因此治療結果頗具爭議。故本研究用Meta分析的方法對PNF技術治療腦卒中患者肢體運動功能障礙的療效進行系統、客觀的評價，為臨床康復工作提供可靠的指導。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 文獻納入標準 ①研究類型：有關PNF技術對腦卒中患者運動功能和日常生活活動影響的隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)。②研究對象：所選腦卒中患者應符合文獻發表國或者國際上統一認可的腦卒中診斷標準[6]，病程≤8個月，同時要經過CT和MRI進一步確診，生命體征平穩，意識清晰，無認知功能障礙，積極配合治療。

1.1.2 文獻排除標準 ①多次發表或被重復檢索出的文獻；②研究設計方案不嚴謹；③非隨機對照試驗；④相應的結局指標缺乏；⑤文獻無法全文獲取。

1.1.3 干預措施 觀察組在進行常規康復治療、藥物治療的基礎上，同時接受PNF技術的干預；對照組接受常規康復治療、藥物治療或者其他干預方法。

1.1.4 結局指標 ①肢體運動功能:Fugl-Meyer運動功能評定量表(Fugl-Meyer scale,FMA)；②下肢步行功能:起立-步行試驗(Timed Up and Go Test,TUGT)；③平衡能力：Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)；④日常生活活動能力：Barthel指數量表(Barthel index,BI)。

1.2 文獻檢索策略 使用計算機在線檢索英文數據庫：Pubmed、Embase、The Cochrane Library、Web of science、Science direct，以英文檢索式“(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation or PNF technique or Propr-ioceptive Neuromuscular Facilitation technique) and (stroke or hemiplegia or hemipare-sis or apoplexy or cerebrovascular accident or cerebral hemorrhage)”進行檢索。同時檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫，以中文檢索詞“PNF技術、本體感覺神經肌肉促進技術、腦卒中、偏癱”等進行檢索。根據各中文數據庫不同檢索特點制定檢索方案，必要時對相關文獻的參考文獻進行手工檢索。控制檢索時間為各數據庫從建立至2018年8月。

1.3 文獻篩取與資料提取 由兩位評審員根據設定好的納入和排除標準分別閱讀文獻的標題和摘要，去除不相關的文獻，如遇分歧進行討論或參考第三者意見決定[7]。提取的指標包括：納入研究(第一作者、發表年份)、樣本量、年齡、干預措施(觀察組、對照組)、治療時長、結局指標。

1.4 文獻質量評價 由兩位評審員按照Cochrane系統評價手冊設立的評估標準對納入文獻獨立地進行方法學質量評價。評價內容包括：①隨機數列的生成；②隱藏方案是否分配；③是否對研究者和受試者采用盲法；④結局指標的評估是否采用盲法；⑤結果數據是否完整；⑥是否有選擇性報告結果；⑦是否有其他偏倚來源。每一條目采用“高風險偏倚”、“低風險偏倚”及“不清楚”進行評價。評價結束后雙方交換并對比評價結果，如果遇到分歧，由研究小組集體討論解決。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3和stata 12.0對所獲得數據進行Meta分析。首先對納入研究進行異質性分析，若I2<50%或P>0.1時，則表明研究之間具有同質性，采用固定效用模型；若I2≥50%，P≤0.1，表明研究之間具有異質性，采用隨機效應模型，同時用亞組分析或敏感性分析探討異質性來源。本研究所有結局指標均為連續性變量，并且同一結局指標為同一量表所評定，故采用加權均數差(WMD)為效應尺度，以P<0.05為差異具有統計學意義。當納入研究≥10，使用Egger法和Begg法評估發表偏倚。P>0.05表明無發表偏倚，P≤0.05表明有發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過對各大數據庫首次檢索共獲取文獻357篇，使用Endnote7.0軟件剔除重復文獻142篇，剩余215篇。通過初次閱讀文獻標題、摘要，篩選出31篇文獻；經深入閱讀剩余文獻，基于全文分析去除文獻15篇，最終獲得16篇RCT研究，共981名患者。納入研究的基本特征，見表1。

2.2 納入文獻的偏倚風險評估 納入16篇文獻研究[8-23]，有4篇文獻指出采取隨機數字表法進行分組[9-10,14,20]；無文獻對分配隱藏方案進行報道；1篇文獻使用雙盲法[20]，2篇文獻對受試者和研究者盲法評估存在偏倚[11-12]；1篇文獻指出對結局指標評價者設盲[20]，2篇文獻未對結局指標施盲[11-12]；所有納入文獻均無隨訪偏倚、報告偏倚以及其他偏倚。各文獻的偏倚風險總結圖見圖1，比例圖見圖2。

表1 納入研究的基本特征

表注：“-”表明文章無提及；T=觀察組，C=對照組；FMA= Fugl-Meyer運動功能評定；BBS= Berg平衡量表；BI= Barthel指數；TUGT=起立行走計時測試。

2.3 Meta分析

2.3.1 FMA量表 10篇文獻報道PNF技術對FMA的影響，共663例患者[8-11,13-14,16-17,19-20]。異質性檢驗結果提示各研究之間無明顯異質性(P=0.28,I2=17%),故采用固定效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，使用PNF技術的觀察組FMA分數明顯高于對照組，這說明PNF技術可以更有效地改善腦卒中患者肢體運動功能[WMD=7.57, 95%CI(6.57,8.58),Z=14.74,P<0.01]，見圖3。

2.3.2 TUGT測試 4篇文獻報道了PNF技術對TUGT的影響，共165例患者[15,18,22-23]。異質性檢驗結果提示各研究間具有同質性(P=0.95,I2=0%),采用固定效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，觀察組較對照組更顯著降低TUGT的時間，提高患者下肢步行功能 [WMD=-1.86,95%CI(-2.62,-1.10),Z=4.78,P<0.01]，見圖4。

2.3.3 BBS量表 7篇文獻評估PNF技術對BBS的影響，共355例患者[11,12,13,16,19-21]。異質性檢驗結果提示各研究之間存在異質性(P<0.01,I2=91%)，采用隨機效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，與對照組相比，PNF技術更有效地提高患者的平衡能力[WMD=5.19, 95%CI(2.93,7.44),Z=4.51,P<0.01]，見圖5。根據患者的病程長短分為病程3個月以內、12個月以上2個亞組，見圖6。3篇文獻納入的患者病程為3個月以內，共184例[13-14,18]。各研究之間無異質性(P=0.24, I2=31%)。結果顯示，PNF技術可以有效改善病程3個月以內的患者的平衡能力[WMD=8.43, 95%CI(5.61,11.25),Z=5.85,P<0.01]。4篇文獻納入的患者病程為12個月以上，共171例[15,21-23]。各研究之間無異質性(P=0.46, I2=0%)。結果顯示，PNF技術也可以提高病程12個月以上的患者的平衡能力[WMD=3.34, 95%CI(2.58,4.10),Z=8.62,P<0.01]。2個亞組間效應量存在顯著性差異(P=0.0006)，其中病程3個月以內的亞組具有最高效應量。

2.3.4 Barthel指數 8篇文獻評估PNF技術對Barthel指數的影響，共386例患者[9-12,16-19]。異質性檢驗結果提示各研究之間具有同質性(P=0.07，I2=47%),采用固定效應模型進行合并。Meta分析結果顯示，使用PNF技術的觀察組更顯著地改善了患者的日常生活能力 [WMD=14.61, 95%CI(11.64,17.58),Z=9.64,P<0.01]，見圖7。

2.4 發表偏倚評估 評估PNF技術對腦卒中患者肢體運動功能影響(包含10篇文獻)的發表偏倚，Begg檢驗，P=0.592>0.05,Egger檢驗，P=0.278>0.05，兩者都表明納入的文獻發表偏倚風險較小。

3 討論

腦卒中患者普遍都伴有不同程度的運動功能障礙。Fugl-Meyer評定法是反映上下肢運動能力的綜合指標。本文對這個指標所納入的10項RCT進行Meta分析發現其更有效地改善了腦卒中上下肢肢體運動能力。可能是通過牽拉、擠壓、增加阻力等方式激活人體的本體感受器，加強了對神經肌肉的控制，進而促進肌纖維的收縮和運動能力的恢復[24]。TUGT是評價下肢步行功能的重要客觀指標，本文對這個指標所納入的4項RCT進行Meta分析發現PNF療法可以更高效地提高腦卒中患者的下肢步行能力，這與孫倩雯[25]等和陳建等[26]研究結果一致。

平衡功能障礙是增加腦卒中患者跌倒風險的主要因素之一。本研究納入的7篇關于BBS的文獻結果顯示，使用PNF技術的觀察組在改善患者平衡功能方面優于對照組。毛兵兵等[27]研究發現，經歷過PNF技術訓練后，腦卒中患者的平衡能力顯著提高，這與本研究結果趨勢基本一致。根據病程長短進行亞組分析，結果顯示2個亞組的異質性消失，因此認為病程長短是導致高異質性的原因。此外，2個亞組間的效應量也存在顯著性差異，其中病程3個月以內的亞組具有最高效應量，這表明偏癱患者進行早期PNF技術干預可以更有效地促進其平衡功能的恢復與重建。

生存質量的評估是患者治療效果評估的重要部分之一[28]。本研究納入8個關于Barthel指數的RCT，Meta分析結果顯示PNF技術可以顯著改善腦卒中患者的日常生活能力，提高生活質量。

綜上所述，本研究可初步證明：與常規康復治療相比，PNF技術可提高腦卒中患者肢體運動功能和下肢步行功能，強化患者平衡能力，改善患者日常生活能力。由于此次納入的研究樣本量較少，研究結果會不可避免的存在一定偏倚。因此，上述結論仍需更多高質量、大樣本的隨機對照研究論證支持。