情景模擬互動訓練對腦卒中患者日常生活自理能力及生活質量的影響

葉頔，胡軍，魯銀山，李凱，柯麗芳，柯于輝

腦卒中患者常遺留不同程度的肢體功能障礙，不僅導致日常生活自理能力下降，還影響其生活質量,故腦卒中后的功能康復意義重大。康復訓練是一個漫長的過程，如何提高康復療效、縮短康復時間，幫助患者盡快適應家庭生活并提高其生活質量，是腦卒中康復亟待解決的問題。

情境模擬互動訓練是心理訓練的一種方法，即模擬實際情境，通過設計特定情境的環境條件，訓練患者某些技能和提高心理適應能力[1]。患者通過接受情景模擬互動訓練學會應對不同情景中可能發生的各種問題，從而提高腦卒中患者的日常生活自理能力，同時有效提高患者參與康復訓練的積極性，并提高患者日常生活質量，促進其回歸家庭和社會。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月～2018年4月在我院神經內科確診為腦卒中，并在康復醫學科進行康復治療的腦卒中患者112例。納入標準：首次發病；經影像學證實，第一診斷符合全國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準[2]；病情穩定的偏癱康復期患者；患者或家屬知情同意，愿意簽署知情同意書；患者具有語言溝通和理解能力。排除標準：嚴重精神障礙者；合并嚴重的心、肝、腎、呼吸系統功能衰竭者，惡性腫瘤等；居住較遠，交通不便利者。將112例患者隨機分成對照組和觀察組各56例，2組患者一般資料如下：對照組男39例，女17例，平均年齡(63.00±3.20)歲，平均病程(51.85±1.66)d，腦梗死36例，腦出血20例；觀察組男性41例，女性15例，平均年齡(64.00±5.80)歲，平均病程(52.15±1.37)d，腦梗死38例，腦出血18例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 成立情景模擬互動訓練康復小組，小組成員共18人，包括臨床醫師4人、康復護理人員7人、康復治療師7人，本小組成員均接受情景模擬康復培訓。對照組患者采取神經內科和康復科常規治療以及常規康復訓練、護理，在出院時由責任護士給予出院指導，后續無系統性干預。觀察組患者在此基礎上增加情景模擬互動訓練。主治醫生根據患者基本情況、日常生活自理能力等設計訓練項目，康復治療師和康復護士2人為一組，對患者進行情景模擬互動訓練[4]，即通過情景模擬方式，設計與實際生活近乎相同的場景，并指導患者、家屬或陪伴人員進行住院期間的情景模擬訓練[5]。情景模擬互動訓練內容主要包括：①進食、進飲：手功能恢復較好，上肢肌力大于3級可進行單手進餐訓練，必要時通過輔助工具完成。設定一個進餐場景，通過餐前擦手，然后使用特殊輔助用具進食、飲水，餐后擦拭嘴角，收拾餐具，到最后清理桌面完成一系列動作。②兩便、如廁：早期在床上進行，患者在床上運動時可通過使用便盆完成同步訓練；在患者能保持坐位平衡30min，學會床椅轉移后可指導其進行床邊坐式馬桶排便訓練；患者學會使用輪椅后，可訓練到衛生間進行排便。設定一個如廁場景，通過從床轉移至廁所排便器，然后脫褲排便，便后用廁紙擦拭，穿好褲子、轉身沖水后走出廁所完成一系列動作。③穿脫衣物:患者平衡功能2級，可保持坐位30min，可進行穿脫衣褲、鞋襪的訓練。先為患者設定一個特定家庭場景，患者根據不同場合從衣柜里選擇合適的衣物放于床邊，關好柜門，按照先穿患側，先脫健側的方法換好衣服，外出回來再次更衣并整理衣物完成一系列動作。④修飾：平衡功能2級，可保持坐位30min以上，病情穩定、健側肢體良好的患者，應盡早鼓勵其進行個人自我修飾訓練。根據性別設定不同道具場景，如在衛生間帶鏡子的臺面上放置梳子、唇膏、眉筆、電動剃須刀、指甲剪等修飾用具，指導患者先進衛生間，轉移至鏡子前坐于合適位置，再行洗漱、修整指甲、化妝或整理胡須，待修飾完成后整理臺面雜物等一系列動作。⑤洗澡：健側肢體良好，能久坐且病情穩定的患者，可進行自我沐浴的訓練。設定一個沐浴場景，指導患者進入淋浴室坐好，調節水溫，使用按壓式皂液，將濕毛巾搭在椅背上或適當處，通過背部摩擦毛巾擦洗背部(或使用長臂洗澡刷擦洗)，手無法觸及到足部，可在足底部放一塊有皂液的毛巾洗腳，洗畢擦干身體、穿衣，走出浴室完成一系列動作。以上訓練需在患者神志清楚，主動意識強，能良好配合情況下進行。康復護士負責上述訓練全過程的時間記錄，安全性、熟練程度評估，并告知患者和家屬注意事項。患者出院后由家屬或陪伴人員指導患者繼續進行上述訓練。患者出院后，醫務人員定期回訪，前3個月每周電話回訪1次，每2周到患者家庭預約上門1次[6]，并做好問卷調查，后期如患者配合良好，訓練方法正確，可延長至每月回訪1次，根據實際情況做好準確詳細的記錄。

1.3 評定標準 分別于治療前，治療后6個月及12個月對2組患者進行以下評定。①Barthel指數(Barthel Index, BI)量表[7]：評定患者日常生活能力。總分100分為優，生活自理，屬于無需依賴者；61～99分為良，能獨立完成部分日常活動，屬于輕度依賴者；41～60分為中，大部分需要幫助才能完成日常活動，屬于中度依賴者；≤40分為差，日常生活需要他人幫助完成，屬于完全依賴者。②世界衛生組織生存質量測定量表簡表(The World Health Organization Quality of Life-BREF，WHOQOL-BREF)[8]：包括生理領域(7個條目)、心理領域(6個條目)、環境領域(8個條目)、主觀感覺(2個條目)和社會關系領域(3個條目)共5個方面內容，每個條目按程度分為5個級別，分別記1～5分，根據受試者近2周內的情況進行評分，生活質量越佳者得分越高。

2 結果

2.1 2組患者治療前后生活自理能力等級比較 治療前2組患者生活自理能力比較差異無統計學意義。治療12個月后，2組患者優良率均較治療前明顯提高(均P<0.05)；且觀察組較對照組更顯著提高(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后生活自理能力等級比較 例(%)

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

2.2 2組患者Barthel指數量表評分比較 治療前2組患者Barthel指數比較差異無統計學意義。治療6及12個月后，2組同時間點比較，觀察組BI評分均高于治療前和對照組(均P<0.05)；治療12個月后，對照組BI評分高于治療前(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后BI評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

2.3 2組患者治療前后WHOQOL-BREF評分比較 治療前2組患者WHOQOL-BREF評分比較差異無統計學意義。治療6及12個月后，2組同治療前組內比較，WHOQOL-BREF評分均明顯高于治療前(均P<0.05)；2組同時間點比較，觀察組WHOQOL-BREF評分均明顯高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后WHOQOL-BREF評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較,bP<0.05

3 討論

情景模擬互動訓練法是設計者通過模擬近似真實的場景，使模擬對象全程參與某個特定事物發生和發展的環境中，進行模擬再現，讓學習者在參與過程中獲得知識、提升能力的一種方法。這種方法強調主動參與、反復練習，通過情景影響和實時反饋完成患者從感覺-認知-行為的全程。將情景模擬互動訓練運用到患者的康復過程中，可指導患者應對在近似真實生活的環境中可能出現的各種困難，從而提高其主觀能動性，樹立生活信心，有助于患者回歸家庭，回歸社會。由于情景模擬與實際環境接近程度較高，康復醫師結合臨床經驗，為患者設定個體化的治療模式，強化患者日常生活能力，減少因環境變化產生的焦慮和不安。在訓練過程中，康復護士密切觀察病情，對可能發生的不良反應，做到早預防、早處理，同時進行有效地心理疏導，把各種風險降至最低水平。

本研究結果顯示，觀察組患者接受情景模擬互動訓練后，生活自理能力優良率明顯高于對照組，其日常生活能力的提高更顯著，這一結果與李淺峰等[9]報道一致。觀察組Barthel指數量表評分治療后6及12個月均明顯高于對照組，證實情景模擬互動訓練等系統性護理干預較傳統康復方法更為方便、有效、易行，這與李瑛等[10]報道一致。腦卒中后，患者的日常生活自理能力下降，嚴重影響其生活質量，同時加重患者家屬或照顧者的負擔[11]。在訓練過程中發現，患者每完成一項情景模擬訓練后獲得的成就感，能極大地激發患者的主動性和積極性，有助于運動能力的提高。實踐證明，這種訓練方法能有效改善偏癱患者出院后的生活質量。此外，許克祥等[12]還認為合理的康復訓練措施能有效地降低住院天數，節省治療費用，提高患者康復效果。因此，腦卒中患者在傳統康復訓練的基礎上，應尋求多種更加科學、有效的方法進行有效地補充，以期進一步提高患者康復進程和康復效果。

綜上所述，情景模擬互動訓練方法作為臨床上一種新型的康復訓練模式，能提高腦卒中偏癱患者的日常生活能力，改善其生活質量，值得臨床借鑒和推廣。