鏡像右位心永久起搏器植入術1例的護理體會

呂冶芳 羅 靜 吳銀霞 張 玲

右位心是一種少見的先天性心臟病，發病率很低，約為1/10000[1]，此類患者中3%～5%存在心臟功能異常[2]。右位心分三類：右旋心、心臟右移、鏡像右位心[3]。鏡像右位心是指心臟在胸腔的右側，其心房、心室和大血管的位置宛如正常心臟的鏡中像，常伴有內臟轉位，臨床較少見。心房顫動（房顫）是一種常見的心律失常，且發生率隨著年齡增大呈上升趨勢[4]。本病例為我院2018年3月收治的1例鏡像右位心老年患者，陣發性心房顫動(房顫)伴長R-R間隙，伴有頭暈、黑朦，藥物治療無效行永久起搏器植入。經過精心治療護理，于術后第10天順利出院。現將護理體會報道如下：

1 臨床資料

患者，女性，75歲，因“心悸、胸悶、頭暈一年余”于2018年3月8日入院。查體：神志清楚，T 36.5℃，P 78次/min，R 21次/min，BP 144/64 mmHg。心濁音界稍向左增大，心率約81次/分，心律絕對不齊，心音正常，各瓣膜區未聞及雜音。腹軟，雙下肢無水腫。胸片示：心臟橫徑增大，鏡面右位心，右側胸腔積液。心電圖示：陣發性房顫。24 h動態心電圖（Holter）示：大于1800 ms長R-R間期15次，其中大于2000 ms 10次，最長R-R間期達6304 ms。患者既往體健，否認冠心病、高血壓、糖尿病等病史，家族史無特殊。頭顱CT示：多發腔隙性腦梗死；腦部退行性改變。超聲心動圖(UCG)示：心臟位于右側胸腔，心尖指向右下，左房增大；主動脈弓右位，內臟反位。臨床診斷為：陣發性房顫伴長R-R間隙。

患者住院期間頻發長R-R間歇，最長達8.0 s，并伴有頭暈、黑朦。積極完善相關檢查后，于2018年3月13日在局麻下行左側鎖骨下雙腔起搏器植入術。術后切口處予以1 kg鹽袋加壓4 h，術側上肢及上半身制動24 h，予阿莫西林克拉維酸鉀預防感染。術后心電監護示竇性心律和房顫心律，心室率85次/min左右，偶有起搏心律。術后切口愈合良好，未見手術相關并發癥，術后第10天順利出院。術后半月、1個月和3個月患者來院進行起搏器程控隨訪，起搏器運轉狀況良好。患者未再出現頭暈、黑朦等癥狀。

2 圍術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前準備 術前向患者詳細交代各項檢查的目的和注意事項，取得其理解和配合。心電監護和做心電圖時醫護人員務必注意該患者右位心的特殊性，確保正確連接。特殊檢查時陪同患者，并向檢查人員交代該患者內臟結構的特殊性，以確保檢查結果的正確性。同時，嚴密監測病情變化，備好各項搶救物品，若該患者行電復律，應熟悉右位心患者電復律時電極板放置的正確位置及方法。囑患者多臥床休息，以防暈厥發生意外。指導患者進食低脂肪、低鹽、高蛋白、高熱量、高維生素的飲食，多吃含粗纖維的蔬菜、水果。術前指導患者練習床上排便、掌握呼氣屏氣動作，以便配合靜脈穿刺插入起搏器電極等。

2.1.2 心理護理 該患者1年前就診時對自身內臟的特殊性已經知曉，此次住院需要安裝起搏器因擔心內臟位置不同而憂心忡忡，焦慮情緒明顯。因此，護理人員術前詳細評估了患者的病史及心理狀態，在積極完善術前各項準備的同時，告知患者科室已經為她制定了完善的治療和護理方案，耐心予以術前宣教與心理疏導，解釋手術的重要性和必要性，消除其恐懼和焦慮，使患者以平靜的心態接受手術。

2.2 術后護理

2.2.1 起搏器植入術護理 對該右位心患者進行正確的心電監護，密切觀察心率、心律變化。術后12 h內絕對臥床，取平臥位，術側上肢及上半身制動24 h。臥床期間，協助患者床上大小便，給予起搏器植入術的健康教育。嚴格無菌操作，及時換藥，注意敷料是否清潔、干燥，傷口有無紅、腫、熱、痛，遵醫囑靜滴抗生素預防感染。起搏器植入術并發癥的護理：①與血管穿刺有關的并發癥：氣胸/血氣胸，觀察患者有無胸悶氣促、咳嗽、咯血現象。②與電極植入有關的并發癥：心律失常，心肌穿孔或電極微脫位，術后12 h平臥位休息，術側肩關節制動24 h，植入側的手臂不要高舉過頭或劇烈運動，術側肢體避免提重物，避免穿套頭衣物。觀察患者心律、心率情況，有無心包填塞癥狀。③與囊袋有關的術后并發癥：感染局限在囊袋時患者往往沒有發熱和全身癥狀[5]，這就需要護理人員認真細致的觀察。注意切口局部有無紅腫、疼痛及切口有無滲液和患者疼痛感變化情況。

2.2.2 右位心的特殊護理 ①做好標識：耐心解釋后，為患者佩戴醒目的“右位心”提示標識，提醒醫護人員在檢查、治療、護理及搶救時特別注意。②右位心的心電圖做法：將肢體導聯按紅（左上肢），黃（右上肢），綠（左下肢），黑（右下肢）的順序安放。胸導按V1（左側胸骨旁線第4肋間）、V2（右側胸骨旁線第4肋間）、V3（V2與V4連線中點）、V4（右側鎖骨中線第5肋間）、V5（右腋前線與V4水平）、V6（右中前線與V4水平）的順序安放[6]。③鏡像右位心的心電圖表現：Ⅰ導聯P、T波均呈倒置，QRS波群以負相波為主；Ⅱ與Ⅲ導聯圖形互換，aVR與aVL導聯圖形互換；V1～V5導聯R波逐漸降低，S波逐漸增深，R/S比例逐漸減小。④右位心的心電監護連接方法：右位心五導聯的心電監護儀電極片放置位置：RA（左上）：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間。RL（左下）：左鎖骨中線劍突水平處。C（中間）：胸骨右緣第四肋間。LA（右上）：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間，LL（右下）：右鎖骨中線劍突水平處。右位心三導聯的心電監護儀電極片放置位置：RA（紅）：胸骨左緣鎖骨中線第一肋間。LA（黃）：胸骨右緣鎖骨中線第一肋間，LL（綠）：右鎖骨中線劍突水平處。⑤右位心患者電復律操作方法：一塊電極板放在胸骨左緣2～3肋間（心底部），另一塊放在右腋前線內第5肋間（心尖部），兩塊電極板之間的距離不應＜l0 cm。

3 小 結

鏡像右位心的心臟位于右側胸腔，心電監護、心電圖、電復律操作及起搏器植入術穿刺后導線送入位置均不同于常人，我們全體醫護人員、相關檢查科室及導管室人員均需積極做好有關預案，防止操作錯誤，確保患者安全。針對該患者鏡像右位心合并心房顫動伴長R-R間期的特殊情況，我們制訂了嚴密的護理計劃，圍手術期個體化護理是確保手術順利進行和術后快速康復的關鍵。出院時提醒患者及家屬：今后就醫時一定要主動告知醫生右位心的情況，以防漏診、誤診。