臨床思辨能力培養在內分泌臨床教學中的應用

許 敏 夏同佳 鄧大同 陳明衛

隨著醫學教育體制改革的深入進行，傳統的知識導向培養正在向能力導向培養發展。其中，內分泌學科疑難性、罕見性疾病相對較多，教師們在臨床教學上除了對基礎知識、基本技能的傳授外，更需要注重培養醫學生良好的臨床思辨能力，從而使其做出正確的診斷以及鑒別診斷。但是傳統的內分泌臨床教學多從疾病的概念開始，過于注重各系統具體知識的堆砌，一味填鴨與應試；從教學效果上看，醫學生在見習、實習以及規培過程中，無法靈活地將理論與實踐相結合，最終出現“不識廬山真面目”的現象。因此，如何提高內分泌學臨床授課的實踐性、引導性、有效性，調動學生的積極性，培養醫學生的獨立思考以及解決實際問題的能力，是我們內分泌學臨床教師們亟待解決的問題。

多年來，筆者所在的安徽醫科大學第一附屬醫院內分泌科運用翻轉課堂教學、誤診誤治案例教學、標準化病人等模式，建立專科醫學生臨床思辨能力培養平臺，取得一定成效。現匯報如下：

1 聯合翻轉課堂的案例教學

常規案例教學時，臨床教師通過適宜教學的臨床病例，剖析病史、體格檢查以及各種輔助檢查資料與結果，指導學生將教材重點、難點與實際病例相聯系，但是學生的學習興趣易降低[1]；結合翻轉課堂（Flipped Classroom，FC）教學后，教師將案例教學環節中的“課上”與“課下”進行翻轉，能夠激發學生的興趣，加深印象[2]。例如在《甲狀腺功能亢進癥》課前，教師將重點、難點制作成教學幻燈、收集典型甲亢病例資料并與其它教學資源上傳至班級QQ群或微信群中，鼓勵學生自主學習分析，布置擬討論問題[3]；課中，教師借助互動鼓勵學生分析病例，對學生感興趣的典型體征（突眼、甲狀腺腫大等）加以強調，就重要知識點進行回顧，并對有爭議的診斷或鑒別診斷進行點評總結，完成預設作業，最終實現課堂上下翻轉，先學后教。

聯合翻轉課堂的案例教學方法，教師們在課前病例資料中留給學生足夠的空間發散思維，課中進行循序漸進的引導，能夠讓學生親身接觸真實病例并進行思考、分析、診斷和鑒別診斷[4]。內分泌學教學需要較多講述疾病的發病機制和激素之間的調控關系，知識點繁雜，該方法直接縮短理論與實踐之間的距離，從而提高學生解決實際內分泌臨床問題的能力。

2 誤診誤治案例教學

內分泌學的教學難點在于如何通過復雜多樣的臨床表現發現特有激素水平分泌異常，最終由激素之間的調控關系進行定性以及定位診斷；因此，在實際臨床工作中，誤診誤治病例屢見不鮮[5]。教師在內分泌學課堂上，選擇臨床上具有代表性的典型誤診誤治案例展開，能彌補直接案例教學中“填鴨感”的缺陷，更有效地培養學生的臨床思辨能力。例如在《亞急性甲狀腺炎》這一課上，教師可以選擇誤診為“牙齦炎”導致拔牙、誤診為“甲亢”導致“藥物性甲減”的病例，指導學生分析錯誤診斷可能的思維方式、引起誤診的原因以及存在的問題，并鼓勵學生做出自己的診斷并說明診斷依據[6]；教師根據學生的分析結果進行啟發式匯總分析，與“亞急性甲狀腺炎”對應的理論相結合，針對誤診誤治的關鍵點進行強化講解，分析診斷過程中的思路和角度。

在內分泌科教學中引入臨床誤診誤治案例，讓學生運用已學習的內分泌理論知識對疾病現象進行思考，能加強學生認識疾病本質的能力，有效提高臨床分析的融入感和積極性，幫助學生形成良好的臨床思維習慣，逐步提高臨床思辨能力。

3 標準化病人教學

糖尿病是內分泌科最常見的慢性病，常年定期的門診隨訪使我們接觸到許多“老患者”。一些“老患者”的文化層次比較高，對自身病情非常了解、與科室也建立了長期信任關系，因此我院內科及全科教研室在這些“老患者”（包括其它慢性病患者）中成功招募一批標準化病人[7]。教師們提前編寫“糖尿病”相關癥狀體征的“劇本”，標準化病人要熟練背誦劇本，并通過語言、表情、動作等較準確地模仿出比如“三多一少”“疲倦乏力”“手足麻木”等癥狀體征。在結束《糖尿病》章節理論授課后，教師抽取少數學生對標準化病人進行問診和體格檢查，由學生們各自總結出標準化病人的臨床癥狀和體征并做出診斷；接下來教師糾正學生問診及體檢方面的不足，并鼓勵學生再次補充病史；最后教師繼續引導學生對糖尿病進行分型及選擇適宜的治療措施。

目前臨床見習教學中，由于患者自我隱私保護意識的提高，很多患者往往拒絕被醫生當成活教材，標準化病人模式能有效解決這個問題[7]。在內分泌臨床教學過程中，標準化病人非常受學生歡迎，這種直觀互動式的臨床教學明顯加深學生對疾病的印象，有助于課后理解和記憶，最終起到提高醫學生思維能力、實踐技能培養的作用。

4 討 論

內分泌學是一門需要“縝密思維”的學科，授課教師往往需要較多地講述疾病的發病機制和診斷，這就包括多種激素水平變化及其間的調控關系，最終幫助學生掌握功能診斷、定性診斷及定位診斷。在整個教學過程中，從教師的角度來看，難度較大；從學生的角度來看，容易混淆和難以理解、記憶。在日常工作中，筆者發現多數實習學生雖然接受過理論知識學習及臨床技能培訓，但是接觸患者時，多數學生仍停留在書本層面，出現問診邏輯顛倒、遺漏重要信息，查體慌亂無措等現象，這說明很多學生缺乏將理論與臨床整合的能力，因此，臨床思辨能力的培養非常重要。

臨床思辨能力的培養不應受限于傳統正向教學模式，在內分泌學教學過程中運用翻轉課堂教學、誤診誤治案例教學、標準化病人等新型教學模式，構架了教學與臨床間的橋梁，不僅能夠增加學生的學習熱情、提高教學滿意度，而且能鍛煉他們以患者診治為中心的橫向發散思維，提高學生的理論水平和臨床實踐能力，最終有利于構建完整的內分泌知識結構體系。