腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝42例臨床分析

尚允利 楊小山

小兒腹股溝疝是小兒外科常見疾病之一，其中約75～90%是腹股溝斜疝，給小兒的生長發育帶來不利影響[1]。傳統的腹股溝切口治療小兒疝具有術后疼痛劇烈，術中、術后并發癥多，術后恢復慢等特點。近年來，腹腔鏡疝囊高位結扎術成為治療小兒疝的重要方法，具有手術時間短，術后恢復快，復發率低，手術并發癥少等優點，正逐步取代傳統手術。本醫院對42例小兒腹股溝疝患者行腹腔鏡疝囊高位結扎術，均治療效果良好。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫院2016年10月-2018年10月收治的42例小兒腹股溝疝患者作為研究對象，其中男30例，女12例，年齡1～11歲。42例患者均為腹股溝斜疝，其中左側16例，右側20例，雙側6例，其中3例為術中發現隱匿疝。所有患者均為可復性疝行擇期手術。

1.2 手術方法 術前禁食禁飲6 h，以碘伏棉簽清洗肚臍臍孔。術前排空小便，以減少損傷膀胱概率。患者采取頭低足高位，采用氣管插管靜脈復合麻醉，臀部稍墊高。肚臍上方作一5 mm切口，兩邊皮膚用手拎起，置入5 mm Trocar接充氣管道，保持腹壓在8～10 mmHg。探查內環口及腹腔情況，同時觀察對側有無隱匿疝。疝的同側臍與髂前上棘連線中點置入5 mm Trocar輔助操作，雙側疝取任意一側置入輔助Trocar皆可。以血管鉗鉗尖按壓體表，腔鏡觀察，確定內環口上方對應穿刺點。以硬膜外麻醉穿刺針作手術穿刺工具，7號絲線穿過穿刺針，內環口上方以刀片切一穿刺針針尖大切口，帶線穿刺針經皮膚垂直穿入至內環口稍上方腹膜外。注意穿刺針所帶絲線不能置于針尖處，不然穿刺過程中，有切割線致線斷裂可能。穿刺針進入腹膜外層后，自內環口內側緊貼腹膜潛行前進，輔助孔以分離鉗鉗夾穿刺處腹膜上提輔助，注意繞過輸精管、精索血管等，避免副損傷。女童子宮圓韌帶可以一起結扎[2]。穿刺針至內環口最底端穿破腹膜，分離鉗鉗夾絲線，退出穿刺針。線兩端在體外以血管鉗鉗夾防拉入腹腔。絲線在腹腔形成一圓環。穿刺針帶線后再次從同一點垂直穿入至腹膜外，向內環口外側游離經內環下方穿刺入腹腔，兩次穿刺入腹腔的穿刺點相交叉，輔助孔分離鉗將絲線一端牽拉至腹腔并拉進第一次穿刺絲線圓環內，拉出第一根穿刺線將第二根線的另一端帶出體外，擠出疝囊氣體后，收緊、打結，輕提皮膚，使線結置于腹膜外。腹腔鏡觀察內環口閉合情況及有無精索等損傷。若合并雙側疝，不需增加輔助操作孔，同樣方法處理另一側疝。術畢Trocar孔以切口帖拉合即可，如有皮下活動出血，可縫合一針。

2 結 果

42例患者全部在腹腔鏡下完成手術，無一例中轉。手術時間單側15～40 min，雙側20～50 min，平均手術時間（20±3）min，術中幾乎無出血，術后6 h清醒后即可進食。正常排小便。術后無陰囊水腫、切口感染等并發癥發生，無血管、神經及腸管損傷。患者當天即可下床活動，無明顯切口疼痛感。手術后1～2 d出院，平均住院時間（3±1）d。其中36例患者隨訪3～12個月，無一例復發。

3 討 論

近年來，隨著腹腔鏡技術在外科領域的廣泛應用，腔鏡手術逐漸取代傳統手術。二十年前，Chang YT等[3]報道了第1例腹腔鏡小兒疝手術，該術式迅速得到推廣。目前，多數基層醫院都能開展腹腔鏡下小兒疝疝囊高位結扎術，多采用兩孔法，也有部分單位采用單孔術式[4]。較傳統開放手術，該術式優點如下：不需要解剖分離腹股溝區組織，不需要切開提睪肌及游離疝囊，避免了輸精管、精索血管等損傷的風險，手術創傷小；可以術中發現對側隱匿性疝，并且可以同時行對側疝手術，避免了二次手術創傷[5]；手術并發癥少，腔鏡疝囊高位結扎很少有陰囊水腫、腸管損傷、術后隱睪、尿潴留等并發癥發生；美容效果好，微創手術只需幾個小孔，不需縫合，術后幾乎看不到手術疤痕；手術時間短[6]，大宗的手術例數對照傳統手術，腹腔鏡小兒疝疝囊高位結扎較傳統手術時間明顯縮短；手術復發率低：腹腔鏡手術能做到真正的高位結扎，不會導致小疝囊的殘留，復發率較傳統手術低。鄭斌[7]通過對640多例患兒術后隨訪3年，無一例復發；術后恢復快，術后6 h患者麻醉清醒后即可進食，手術當天可以下床活動，術后1～2 d出院。但是，腹腔鏡小兒疝疝囊高位結扎術費用較傳統手術高；對麻醉水平要求高；要求術者有較高的腔鏡操作技術；增加了穿刺相關并發癥和氣腹相關并發癥；對于復發疝和巨大疝，手術最好在直視下進行，不建議采用腹腔鏡手術。

總之，腹腔鏡小兒疝疝囊高位結扎術是治療小兒疝的主要手術方式，具有創傷小、手術時間及住院時間短、手術適應證廣、安全性高、術后并發癥少、術后恢復快、復發率低等優點，值得臨床推廣。