血漿置換治療中毒性表皮壞死松解癥1例

曹麗

作者單位：山東大學齊魯醫院護理部，山東 濟南 250012

中毒性表皮壞死松解癥(toxic epidermal necrolysis，TEN)，屬于一種重型病癥，對病人的生命安全具有嚴重的影響。誘發TEN的原因可分為多種，以藥物誘發最為常見。目前，角質形成細胞凋亡屬于最常見的一種組織學表現，且已經得到了證實。在TEN中，由FasL-Fas介導產生的細胞免疫反應占據著至關重要的地位，屬于導致病人死亡的主要原因，據不完全統計，其病死率可達30%。在TEN發病的初期，皮膚瘙癢為初始癥狀，隨著病情的持續發展，則可產生大皰、紅斑性皮疹，最終受大面積角質形成細胞壞死的影響，而導致在皮-真皮交界部位易發生大范圍的皮膚剝離脫落。在TEN發生后，會對口腔、生殖器、呼吸道以及胃腸道等部位的皮膚和黏膜產生累計。通常情況下，病人往往因為全身病情持續發展惡化而死亡，即便部分病人度過危險時期，仍然會出現較為嚴重的后遺癥。筆者就1例TEN病人的診治過程報告如下。

1 臨床資料

病人，41歲，男性，有高血壓病史，因全身出現皮疹72 h入院。病人近期有上呼吸道感染，使用環丙沙星治療，治療后即出現急性彌漫性斑丘疹，隨之出現充滿液體的大水泡，遍布全身各處。先前曾因結膜出血，結膜囊膿性滲出，口腔、咽喉等處出現潰瘍而于急診科就診，24 h內使用2倍劑量的環丙沙星。皮膚科、耳鼻喉科和眼科會診后診斷為TEN。

體格檢查：意識清楚，心率120次/分，呼吸20次/分，體溫37.5 ℃，收縮壓170 mmHg、舒張壓97 mmHg，全身大約80%以上的面積均出現斑丘疹、紅斑、水泡、壞死，皮膚表皮層脫落，口腔和鼻咽部出現許多大水泡和潛在潰瘍。病人自訴喉嚨疼痛、吞咽困難、構音障礙等，體格檢查發現眶周水腫明顯，結膜下出血，結膜囊膿性滲出，鞏膜潰瘍，疼痛性紅斑累及生殖器。滲出物細菌培養結果為陰性。給予慶大霉素滴眼液治療。

治療經過：ICU后24 h內即開始腸外營養，第3天后插入鼻胃管開始進行腸內營養，第18天開始進流食，同時腸外營養補充每日需求量，逐步過渡到腸內營養治療。治療期間血糖在8～10 mmol/L，給予胰島素靜脈滴注，甲氧氯普胺維持胃腸運動的同時避免胃腸黏膜的損害。病人疼痛、換藥時給予50～100 μg的芬太尼靜脈滴注。入院后，聯合應用甲強龍與生理鹽水，靜脈滴注，用量分別為500 mg、250 mL，在治療48 h后，病人的病情沒有得到顯著改善，同時病情有所加重，則采用治療性血漿置換(TPE)，持續治療5個周期，具體內容如下：分別第1天、第2天、第4天、第5天、第6天實施治療，完成每個周期的治療后的2 h之內靜脈注射大劑量丙種球蛋白，用量為2 g/kg，同時結合相關經驗應用光譜性抗生素、維持水電解質平衡以及酸堿平衡。與此同時，對皮膚受損位置的滲出物進行培養，培養結果顯示溶血性鏈球菌為陽性，并實施G+金黃色葡萄球菌血培養，采用萬古霉素與美羅培蘭實施治療，用量分別為：1天2次，1次0.8 g；每8小時應用一次，1次1.0 g。持續治療8 d，病人發生感染性休克，體溫為39 ℃，血流動力學波動較大，平均動脈壓從93 mmHg降至55 mmHg，為維持血壓，采用了去甲腎上腺素與多巴胺，用量分別為10 mg與180 mg，并積極實施了輔助吸氧治療。給予濃縮紅細胞、新鮮冰凍血漿、20%白蛋白輸注糾正低血容量、貧血和低蛋白血癥。第8～15天，感染性休克逐漸緩解，第14天開始再上皮化，同時皮膚顏色蒼白，滲出減少。治療第18天，病人再次出現大面積的表皮脫落，主要集中在背部和臀部，同時可見深達真皮層的穴居性潰瘍，遂進行第二輪TPE，即第20、22、23、24天，4 d后病人臨床癥狀開始緩解，出現再上皮化。病人治療期間的皮損情況見圖1。

2 討論

2.1 TEN的病理生理學改變和臨床表現TEN、Stevens-Johnson 綜合征(SJS)、多形紅斑均是嚴重的表皮松解性疾病，均屬于具有同樣病理生理改變的疾病譜，但是其臨床表現卻有所不同[1]。其具體的區別主要在于皮損表現、皮損分布、皮損是否融合、表皮脫落的面積上。

TEN的病理生理過程主要分為3期：急性期、第二階段和后期及后遺癥階段。(1)急性期：SJS和TEN 的初始癥狀均為發熱、眼部刺痛以及吞咽不適。癥狀長在皮損出現前幾天出現。皮損最早發生于手掌足跖、面部以及胸骨前區。大多數病人可出現生殖器、口腔以及眼黏膜紅斑糜爛，部分病人還會累及呼吸系統和消化系統[2]。疾病初期眼部受損表現為急性結膜炎、眼瞼水腫紅斑結痂以及角膜潰瘍[3]。皮疹早期表現為伴或不伴滲出的紅斑和紫癜性斑疹，迅速融合。皮膚黏膜受累應及時診斷和處理，同時需除外具有類似皮損的其他疾病，例如：成人的葡萄球菌性燙傷樣皮膚綜合征(SSSS)等[4]。(2)第二階段：TEN會出現尼氏征陽性，即對皮膚沿切線方向施壓時出現表皮真皮分離，但并不是該病特異性的檢查，尼氏征陽性還可出現在其他自身免疫性大皰性皮膚病[5]。通常情況下，多形紅斑病人表皮松解脫落面積為0，SJS病人皮松解脫落面積<10%，SJS-TEN病人皮松解脫落受累面積為10%～30%，而TEN病人皮松解脫落受累面積>30%。(3)后期及后遺癥階段：多數TEN病人會出現后遺癥。主要包括：皮膚色素沉著或減退、甲營養不良、眼并發癥。眼部的并發癥發生順序為嚴重干眼癥>倒睫>瞼球黏連>雙行睫>視力喪失、瞼內翻>瞼緣黏連>兔眼、角膜潰瘍。少部分病人會出現肥厚性瘢痕[8-9]。

2.2 TEN的治療SJS和TEN的最佳治療一直備受爭論，因為目前尚無前瞻性隨機對照試驗研究，也沒有統一推薦首選治療方案。治療主要包括快速評價疾病的嚴重程度及預后、立即停用致敏藥物、支持治療和藥物治療。

出現TEN時應該停用所用藥物，且越早停用預后越好，若病人長期暴露該藥物則會增加病人的病死率。一般而言，首次服藥到發展為 SJS和TEN的時程為1至4周[10-11]。

藥物治療主要包括皮質激素、靜脈注射免疫球蛋白、環孢素A、環磷酰胺、腫瘤壞死因子拮抗劑以及血漿置換[11]。①皮質激素：目前，系統應用皮質激素是最主要的治療手段，但有研究者質疑其有效性。晏愛珍等[12]研究發現，激素治療組與對照組相比并并無優勢。②靜脈內免疫球蛋白(IVIg)：IVIg包含抗Fas的抗體，能阻止FasL和 Fas 的結合，選擇性阻斷角質形成細胞凋亡。IVIg的劑量可以從總量2～4 g/kg，療程3～4 d。大劑量的IVIg是治療方法中較為安全有效一種治療方法[13-14]。③ 環孢素A (CsA)：CsA能縮短表皮再生時間[15]。④環磷酰胺(CPP)：CPP可單用也可聯合 CsA 或者大劑量皮質激素使用[16]。⑤腫瘤壞死因子(TNF)拮抗劑：可運用單劑量抗 TNF-α抗體(英夫利昔單抗 5 mg /kg)治療病人[17]，治療后該病在24 h內停止進展，可促進表皮再生[18]。⑥血漿置換(PE)：也用于SJS和TEN的治療中，是目前其他治療方法無效時較為有效的治療方法[5,19]。

2.3 TEN的預后TEN病人的預后采用 SCORTEN指數預測病死率。SCORTEN指數的評分項目主要包括年齡、對否有惡性腫瘤、心動過速、軀體受累面積、血清尿素氮水平、血糖水平、血清二氧化碳水平7項，每項記1分，最終以總分表示。總分越低，預計病死率越低，反之則越高。

綜上所述，TEN屬于病人應用藥物后產生的一種重型不良反應性疾病。目前，病理機制仍不明確，但是由于該病癥較為嚴重，易導致病人死亡，所以早期積極采取有效的診斷措施具有至關重要的意義。因為TEN的發生會大范圍造成皮膚損傷，所以極易誘發感染、液體丟失、體溫下降以及蛋白丟失等負面情況，所以積極采取護理同樣具有重要意義。整體而言，臨床面對TEN強調采用綜合性治療，并積極調解免疫反應，對創面進行護理，并對病人的全身狀況予以支持具有至關重要的價值。

(本文圖1見插圖7-4)