呼吸機(jī)應(yīng)急調(diào)配原因分析及管理流程再造

李群，郭大為，劉東巖，王爽

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 a. 急診科；b. 醫(yī)學(xué)工程處；c. 供應(yīng)室；d. 護(hù)理部，北京 100038

引言

呼吸機(jī)作為醫(yī)院必備的搶救治療設(shè)備和保障患者生命安全的生命支持類設(shè)備，已經(jīng)成為醫(yī)療設(shè)備管理中的重點管理對象[1-3]。《ISO14971醫(yī)用裝置風(fēng)險管理標(biāo)準(zhǔn)》對各類醫(yī)療設(shè)備的使用風(fēng)險進(jìn)行了分析及評估，其中對于呼吸機(jī)的風(fēng)險評分為12分，遠(yuǎn)高于其他醫(yī)療設(shè)備[4-5]。針對呼吸機(jī)使用中具有的“用時急，使用久，易感染”特點，醫(yī)療設(shè)備管理部門通常會對呼吸機(jī)的各項通氣參數(shù)進(jìn)行定期檢測和預(yù)防性維護(hù)。然而即便如此，依然會在急診搶救中發(fā)生呼吸機(jī)使用故障，此時必須進(jìn)行應(yīng)急調(diào)配更換呼吸機(jī)。

1 呼吸機(jī)應(yīng)急調(diào)配原因分析

應(yīng)急調(diào)配呼吸機(jī)的過程中，醫(yī)護(hù)人員會用簡易呼吸器為患者供氧，保障其正常氧合，更換呼吸機(jī)管路時會造成患者氣道暴露。長時間的氣道暴露或使用不清潔的簡易呼吸機(jī)會增加感染風(fēng)險系數(shù)，甚至危及患者生命[6-7]。為避免呼吸機(jī)在使用過程中出現(xiàn)呼吸機(jī)應(yīng)急調(diào)配情況，我院急診科成立了呼吸機(jī)應(yīng)急調(diào)配風(fēng)險控制小組，分析呼吸機(jī)應(yīng)急調(diào)配的原因，并列出了最重要的三項原因：① 呼吸機(jī)功能部件故障；② 通氣參數(shù)異常導(dǎo)致的頻繁報警；③ 呼吸機(jī)功能部件性能衰減導(dǎo)致的治療效果不佳。

針對上述原因，小組成員進(jìn)行深入討論和分析，通過文獻(xiàn)檢索及頭腦風(fēng)暴的形式研究其解決方案和措施，具體如下。

1.1 呼吸機(jī)功能部件故障的原因分析及解決措施

小組成員整理本院2016～2018年發(fā)生的21次呼吸機(jī)使用中突發(fā)故障數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)僅1次故障為技術(shù)性故障，即呼吸機(jī)電路板故障必須進(jìn)行呼吸機(jī)緊急更換；其余20次故障均為流量傳感器故障或氧電池未校準(zhǔn)故障，這兩項故障不屬于技術(shù)性故障，理論情況下無須更換呼吸機(jī)，可以采取更優(yōu)、更快地解決措施。

造成流量傳感器故障的原因包括：① 呼氣盒安裝不到位，主機(jī)未檢測到呼氣盒；② 呼氣盒消毒后，未充分干燥，盒內(nèi)有液體殘留。對應(yīng)的解決方案分別是：① 取下呼氣盒，將機(jī)身與呼氣盒連接的金屬接口處，用酒精進(jìn)行擦拭，再插上呼氣盒，聽到“咔噠”一聲，說明呼氣盒安裝成功[8-9]；② 取下呼氣盒，用專用工具取下呼氣膜瓣，用酒精紗布擦拭膜瓣，用干紗布擦拭呼氣盒內(nèi)部，再將膜瓣裝回去重新進(jìn)行自檢。氧電池長期使用后內(nèi)部的化學(xué)液體會產(chǎn)生變化，因此需要重新在100%和21%這兩項氧濃度處進(jìn)行校準(zhǔn)定標(biāo)。

1.2 通氣參數(shù)異常導(dǎo)致頻繁報警的原因分析及解決措施

因為年輕的醫(yī)護(hù)人員缺乏經(jīng)驗積累和總結(jié)，在對報警原因進(jìn)行排查時，容易陷入無序性和片面性思考，未找到真正導(dǎo)致報警的原因，無法有效地消除報警，從而將呼吸機(jī)頻繁報警原因直接歸結(jié)為呼吸機(jī)存在技術(shù)故障，導(dǎo)致不必要的呼吸機(jī)替換。此外，在2017年美國急救醫(yī)療研究機(jī)構(gòu)（Emergency Care Research Institute，ECRI）發(fā)布的 10大醫(yī)療危害技術(shù)預(yù)警信息中，提到頻繁的呼吸機(jī)報警會讓醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生疲勞或分心而最終導(dǎo)致醫(yī)療事故[10]。

相應(yīng)的解決措施包括：① 將所有呼吸機(jī)報警根因及處理方法盡可能地羅列出來，按照由易到難的檢查順序設(shè)計出呼吸機(jī)報警處理流程，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員逐項排除，以找出導(dǎo)致呼吸機(jī)報警的真正原因，并采取措施消除報警（圖1）；② 定期開展呼吸機(jī)規(guī)范操作教學(xué)培訓(xùn)，重點強(qiáng)化呼吸機(jī)基礎(chǔ)知識、呼吸機(jī)操作技能和典型疾病的呼吸機(jī)臨床應(yīng)用知識。

圖1 呼吸機(jī)報警原因分析流程圖

1.3 呼吸機(jī)功能部件性能衰減導(dǎo)致的治療效果不佳的原因分析及解決措施

對于病情危重，無法自主呼吸的患者，需要呼吸機(jī)數(shù)周甚至長達(dá)數(shù)月的通氣治療。在長期使用的過程中，呼吸機(jī)的性能會隨著功能部件的損耗而衰減，導(dǎo)致通氣參數(shù)的實際輸出值遠(yuǎn)偏離于醫(yī)生所設(shè)定的參數(shù)，最終影響治療效果[11-13]。

因患者的病情長期未有改善甚至惡化，醫(yī)護(hù)人員不得不更換呼吸機(jī)進(jìn)行問題排查。呼吸機(jī)功能部件性能衰減難以察覺，它既不會觸發(fā)呼吸機(jī)故障報警，也不會觸發(fā)呼吸機(jī)通氣參數(shù)異常報警，只能通過定期的質(zhì)量檢測進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)。醫(yī)工處工程師參照北京市醫(yī)院管理局制定的呼吸機(jī)質(zhì)量檢測標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用第三方質(zhì)量檢測工具Fluke VT-plus氣流分析儀對呼吸機(jī)每年定期檢測潮氣量、氧濃度和呼氣末正壓等通氣參數(shù)，根據(jù)檢測結(jié)果對損耗的功能部件進(jìn)行定期檢查、校準(zhǔn)或者更換。此外，在更換呼吸機(jī)主板等功能部件維修后，也會對呼吸機(jī)進(jìn)行質(zhì)量檢測，以確保各項通氣參數(shù)的正常。

2 呼吸機(jī)應(yīng)急調(diào)配流程再造

雖然通過制定有針對性的解決措施可以減少呼吸機(jī)緊急調(diào)配事件的發(fā)生次數(shù)，但是它卻不可能被完全避免。當(dāng)需要緊急調(diào)配呼吸機(jī)時，備用呼吸機(jī)的調(diào)配時間越短，則患者被感染或病情加劇的風(fēng)險越小[14-15]。備用呼吸機(jī)的物理距離是決定調(diào)配時間的重要因素，因此呼吸機(jī)調(diào)配遵循就近調(diào)配的原則，護(hù)士會先在本科室內(nèi)調(diào)配備用機(jī)，若有故障呼吸機(jī)未及時維修或者使用后的呼吸機(jī)未及時清洗消毒，則會導(dǎo)致科室內(nèi)無備機(jī)可用。為了縮短科內(nèi)備用呼吸機(jī)被占用的時間，科室領(lǐng)導(dǎo)任命一名值班護(hù)士作為呼吸機(jī)質(zhì)量管理員負(fù)責(zé)對故障呼吸機(jī)的維修過程進(jìn)行追溯及對使用后的呼吸機(jī)及時清洗消毒。在呼吸疾病或心腦血管疾病高發(fā)的季節(jié)，科室內(nèi)的呼吸機(jī)可能全部用于治療患者，這時若需要緊急調(diào)配呼吸機(jī)，則需要值班護(hù)士按照應(yīng)急預(yù)案電話詢問距離最近的三個科室是否有備用呼吸機(jī)。若這三個科室沒有備用機(jī)則需要向醫(yī)院設(shè)備租賃中心借用。原有的調(diào)配流程，見圖2a。

圖2 呼吸機(jī)緊急調(diào)配流程圖

醫(yī)院每年會組織多次呼吸機(jī)應(yīng)急調(diào)配演練，模擬醫(yī)療急救的過程，同時對醫(yī)護(hù)人員的響應(yīng)速度、溝通能力和呼吸機(jī)操作能力進(jìn)行考核。在多次呼吸機(jī)的應(yīng)急演練中發(fā)現(xiàn)，科室間只能依靠電話溝通來獲得呼吸機(jī)的使用狀態(tài)信息。若電話占線或無人響應(yīng)的情況發(fā)生，則會造成科室的應(yīng)急調(diào)配響應(yīng)速度滯后。此外，呼吸機(jī)的使用狀態(tài)信息不能在使用呼吸機(jī)的各科室之間實時共享交換而造成“信息孤島”[16-17]。

因此，我院正在建立呼吸機(jī)管理信息化平臺，逐步為呼吸機(jī)安裝硬件信息采集器（圖3），便于管理人員實時采集呼吸機(jī)的工作狀態(tài)（工作、待機(jī)、關(guān)機(jī)等）和設(shè)備狀態(tài)（正常、設(shè)備故障）等信息。信息采集器通過醫(yī)院局域網(wǎng)將采集到的數(shù)據(jù)信息傳遞到數(shù)據(jù)接收終端進(jìn)行存儲處理，處理好的信息通過移動網(wǎng)絡(luò)推送到醫(yī)護(hù)人員的手機(jī)APP上。在發(fā)生呼吸機(jī)緊急調(diào)配情況時，醫(yī)護(hù)人員可以通過手機(jī)APP直觀掌握全院呼吸機(jī)的使用狀態(tài)。圖4為呼吸機(jī)的定位原理圖，圖中紅色為使用中呼吸機(jī)，藍(lán)色為閑置呼吸機(jī)。當(dāng)定位到物理距離最近且處于正常狀態(tài)的閑置呼吸機(jī)后，科室會派人去相應(yīng)科室租借呼吸機(jī)。改進(jìn)后的流程圖，見圖2b。新流程中手機(jī)APP對呼吸機(jī)位置和工作狀態(tài)的查詢?nèi)〈伺f流程中逐一給科室打電話及檢查借回呼吸機(jī)的使用狀態(tài)。改進(jìn)前、后的流程及時間成本，見表1。

圖3 呼吸機(jī)硬件信息采集器

圖4 呼吸機(jī)使用狀態(tài)及定位示意圖

表1 呼吸機(jī)緊急調(diào)配流程改進(jìn)前后時間成本對比表

此外，手機(jī)APP還可以將呼吸機(jī)實時狀態(tài)數(shù)據(jù)及報警信息通過手機(jī)推送給醫(yī)護(hù)人員和醫(yī)工處工程師，以便他們進(jìn)行實時查詢及早制定解決方案。

3 總結(jié)

呼吸機(jī)是高風(fēng)險醫(yī)療設(shè)備，應(yīng)急調(diào)配過程是其質(zhì)量管理中的重要一環(huán)。通過分析導(dǎo)致呼吸機(jī)發(fā)生應(yīng)急調(diào)配的原因，采取措施降低減少發(fā)生應(yīng)急調(diào)配的次數(shù)，提高了呼吸機(jī)的使用安全性。此外，利用信息化手段對呼吸機(jī)應(yīng)急調(diào)配流程進(jìn)行流程再造，不僅提升了科室的應(yīng)急響應(yīng)速度，而且促進(jìn)了呼吸機(jī)使用狀態(tài)信息在科室間的共享?？剖覂?nèi)設(shè)置的呼吸機(jī)質(zhì)量管理員對故障呼吸機(jī)的維修追溯和使用后呼吸機(jī)的清洗消毒，保障科室內(nèi)呼吸機(jī)周轉(zhuǎn)的速度。

本文采用的呼吸機(jī)應(yīng)急調(diào)配原因分析及流程再造的管理思路，也可以擴(kuò)展應(yīng)用于除顫儀、心肺復(fù)蘇機(jī)等其他急救應(yīng)急設(shè)備，以縮短應(yīng)急調(diào)配時間，降低臨床風(fēng)險，更好地保障患者生命安全。