關于健康不平等測量與分解的文獻綜述

呂偉

摘 要：當今時代，隨著疾病譜系的變化，人們對健康有著越來越高的關注。本文簡單介紹了健康不平等測量和指標分解的統計方法，以為學者提供多樣的選擇。最后，指出當前研究的不足，以期為今后研究提供一些啟示。

關鍵詞：健康;不平等;測量;分解

一、選題緣起與研究宗旨

健康是每個人生存和獲得更加幸福生活所必須的條件，因此也是每個人所應有的權利。人們是否平等地享有健康，發達國家的學者針對其進行了許多研究，同時也發展出了一些測量和指標分解的方法。國內學者對這一問題的研究起步晚，關注面較窄，多集中在利用數據和已有的統計方法對特定地區或者國家進行實證分析，但是缺少對創新其統計方法的關注。

本文主要簡單介紹幾種測量健康不平等和指標分解的常用方法，并按照其不同特點予以歸類，為相關學者提供多選擇的測量和指標分解方法。最后對當前測量方法進行反思，為今后研究提供啟示。

二、文獻回顧

（一）健康不平等的測量

Wagstaff和Van Doorslaer認為健康不平等根據其內涵可以分為兩種，即純粹健康不平等和社會經濟健康不平等，后者即嚴格意義上的健康不平等，其與特定的反映社會經濟地位的指標相聯系[1]。

1.純粹健康不平等測量法

（1）勞倫斯曲線與基尼系數

勞倫斯曲線是國外學者Le Grand首先從測量收入不平等方法中借鑒到健康不平等領域的。勞倫斯曲線是由人口累計百分比和對應的健康累計百分比的差異變化來表示健康在總體人群中的分布，取值范圍為[0，1]。當G=0時，代表健康在人群中完全平均分布;當G=1時，代表健康分布完全不平等，即所有的健康都集中在一個人身上，其他所有人不享有任何健康[2]。

因此，該方法是屬于純粹的健康不平等測量范圍的。但是，在實證研究中，也有少部分學者并不是這樣用的。如潘澤泉等人以醫療保健支出人口累計比例為縱軸，即以醫療保健支出作為健康水平的指標，發現湖南省殘疾人的醫療保健支出處于顯著的不平等狀況[3]。

最后，雖然基尼系數便于理解，但其計算方法多樣、復雜。不同的學者使用同樣的數據測算基尼系數完全可以得到不同的結果，因此，在選擇使用何種方法計算基尼系數時需要學者謹慎。

（2）一階隨機占優和基于中位數的方法

現在研究健康領域的文獻主要集中在微觀、個人層面，尤其多使用自評健康作為健康指標。例如：選擇健康狀況為非常健康、一般健康、中等、較差、很差。對于健康自評數據的處理，很多學者或者將其轉化為二分變量或者利用自評健康的序數性質，將其轉變為基數性質，但是這一過程有很大的主觀因素，如“中等”的歸類問題;同時，也可能會因賦值造成數據不穩健。

考慮到自評健康賦值穩健性，Allison 和 Foster從風險決策的計算方法中引進一階隨機占優來比較、分析兩個人群的總體健康狀況和用基于中位數的方法來測量健康不平等的程度[4]。使用一階隨機占優來測量健康不平等可以從宏觀上比較不同人群的健康狀況和健康不平等分布狀況。

雖然一階隨機占優可以保證數據的穩健性，但是，這種方法也存在一定的不足，最顯著的就是無法使用具體的數值來表示不同人群的健康狀況和健康不平等分布狀況，只能區分不同地區或人群之間的健康水平及健康不平等差異。其次，王洪亮發現使用一階隨機占優（基于中位數）對數據的分布有要求，必須要滿足以下條件：①兩個樣本分布的中位數相同;②在中位數前后，兩個樣本的分布函數值大小關系相反[5]。最后，這種方法無法分解出影響因素，更無從得知各個影響因素的貢獻率。

2.與特定指標相聯系的測量方法

（1）集中指數

1989年，Wagstaff等人首次將集中指數C引進健康不平等的測量方法中。集中指數與勞倫斯曲線的原理有些相似，以按收入排序分組的人口累計百分比和與其對應的健康累計百分比來計算，具體為收入秩與其對應的健康水平的協方差與總體平均健康狀況之比。但是，集中指數的取值范圍為[-1，1]，取值為0，表示不同收入人群的健康分布是完全相等的;取值為正值，表示健康不平等傾向于富人;取值為負值，表示健康不平等傾向于窮人[6]。

需要注意的是，在集中指數的具體運用過程中，橫軸可以依據學者個人的選擇確定按照何種排序分組，例如：教育、職業等社會經濟地位均可。Wagstaff將厭惡不平等引入集中指數、并對其進行修改，又叫做擴展的集中指數。使用者可以根據自己的意愿或者政策制定的方向確定具體的厭惡不平等程度。但是，這種方法只能適用于樣本數據很大的情況[7]。

由于集中指數的優勢具有傾向窮人的特征，且Wagstaff等人提出了利用集中指數對健康不平等進行指標分解的方法[8]，因此，在健康不平等的測量方面，多數學者都選擇了集中指數。例如：解堊采用中國健康與營養調查1991-2006數據，使用集中指數計算健康不平等程度、醫療利用不平等程度，結果顯示這兩項均存在傾向于富人[9]。

同樣的，集中指數在提出之后，很多學者指出了一些缺點，如計算方法多樣;對定序性質的健康水平賦值方法不夠穩健等。為此，Erreygers在其基礎上提出了Erreygers指數[10]。陳東使用了這種方法，發現在中老年群體中存在傾向于富人的健康不平等，且日益嚴重，收入增長效應和收入分布效應對健康不平等的貢獻較大[11]。

（2）不平等的斜率指數

不平等的斜率指數是指不同組別的收入狀況與其相對應的健康狀況的回歸線的斜率，其假設是不同組別的收入狀況與其相對應的健康狀況之間是線性回歸關系，以此求得不同組別的收入狀況與其相對應的健康狀況的回歸線的斜率。

在實證研究中，很多學者并不是直接使用不平等斜率，而是通過回歸的方法間接使用。這種通過回歸的方法計算不平等指數，在處理眾多變量與健康之間的關系時經常會用到，可以幫助學者了解不同變量對健康狀況的影響程度，免去了指標分解的問題。但是其對樣本的假定卻是限制因素。同時，這種方法并不傾向于窮人，不具有福利思想。

（3）差異指數法

基于一定比例的人數應當占有相同比例的健康狀況的想法，差異指數是在考慮不同組人數占總體的比例和與其相對應的健康狀況占總體的比例之間差異的基礎上進行的，所以計算差異指數也需要先對社會經濟狀況進行分組，但不需要排序，其取值范圍為[0，1]，當ID為0時，表示以社會經濟狀況分組的人群分布和健康分布是絕對平等的;當ID為1時，表示人群分布和健康分布是絕對不平等的。

差異指數使用人群分布和與其對應的健康分布差值的絕對值來計算健康不平等，如此使得不同時間、地區的樣本也可以相互比較;但是差異指數仍然存在問題，例如：無法比較不同人群之間以及某一群體與整體之間的健康差異情況。

（4）廣義熵指數

廣義熵的總計算公式可以根據學者的意愿或者政策制定的要求，通過決定具體的健康不平等程度權重而得到不同的指數和計算公式。當其權重為1時，即為泰爾指數，又叫泰爾第一指數，是廣義熵中應用較廣泛的一種，由Theil從信息論中的熵理論借鑒過來計算收入不平等的一種方法，后來又被應用于計算健康不平等。當其權重為2時，即為變異系數的平方。

廣義熵指數主要用于測量不同組別內部、組別之間和總體的差異程度。但是不同于一階隨機占優（基于中位數），廣義熵也可以以具體的數字來表示健康不平等的程度。此外，其既可以用來計算純粹的健康不平等，也可以與特定指標相結合來計算健康不平等。

此外，還有極差法、阿特金森法等，但是這些方法在實證中應用的非常少，所以這里不再詳細介紹。

（二）健康不平等的分解

關于健康不平等的指標分解，目前主要有兩個方向，一是對健康不平等程度的分解，即分解出在靜態下，各個因素對健康不平等程度的貢獻程度;二是對健康不平等動態變化的分解，即分解出對健康不平等變化影響較大的因素。前者又可以分為對變量因素分解和對組別分解。具體來說，對健康不平等的分解主要是以集中指數、基尼系數為基礎發展起來的。

1.對集中指數分解

目前對集中指數分解主要有三種方法，第一，應用最廣泛的是由Wagstaff等人提出的，這種方法屬于對靜態下健康不平等的影響因素的分解，其建立在回歸函數基礎之上。先構建自變量（即影響健康水平的因素）與健康水平的一般線性回歸函數，然后將各影響因素的斜率作為權重帶入集中指數的計算公式中，從而將集中指數分解[12]。

第二，由Oaxaca提出，這種方法需要應用到差分，主要分析的是各影響因素的平均彈性變化對健康不平等的貢獻[13]。解堊中使用了Oaxaca方法對健康不平等進行了分解，發現收入、醫療保險對健康不平等的影響顯著，且城鄉收入變動也會影響到健康不平等的變動[14]。

第三，由Paul Allanson 等人推導出，與前兩種不同，這種分解方法主要針對的是健康不平等的動態變化，分析收入不平等與變化和健康水平變化對健康不平等的影響程度[15]。

2.對基尼系數分解

對基尼系數分解的方法由Jones等人在對上述Wagstaff所提方法的批評基礎上提出。Jones認為等人認為Wagstaff等人建立的線性回歸方程將解釋變量的個體反應在不同個體間看成是同質性的，而這與事實不符，所以Jones等人將個體反應看作是異質性的來處理，對自變量設定了異質性參數，并由此建立了回歸方程，最后將回歸方程的右端帶入基尼系數公式，從而對基尼系數進行分解[16]。

但是這種方法也有不足之處，首先要有長時間的面板數據，才能夠對每個個體進行分別回歸。其次，這種方法過于繁瑣，以至于很多學者在對健康不平等指標分解時都選擇了對集中度進行指標分解。

需要補充的是實際上廣義熵也可以進行分解，主要用于分解不同組別內部、不同組別之間、總體的健康不平等程度。但是這種方法在社會學領域很少有學者使用，如薛新東使用了廣義熵測量老年人的健康不平等程度，但卻使用了Shapley進行分解[17]。因此，本文不再介紹。

三、總結與反思

對于健康不平等的各種前沿性研究主要集中在發達國家，而國內相關文獻多集中在利用數據和國外的統計方法對整個中國或者特定地區的健康不平等現象進行實證分析。通過上述健康不平等狀況的各種測量方法的介紹，可以看出，相比健康不平等測量方法，目前對于其指標分解的方法很少，且計算復雜，多利用集中指數來進行。精確、簡單易行的測量方法和指標分解方法可以幫助學者更精準地把握健康不平等狀況。因此，健康不平等指標分解的創新應該成為今后學者關注的一個方向。

參考文獻：

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[3] 潘澤泉，林婷婷.健康分化、健康不平等及其影響因素分析——基于湖南省殘疾人醫療保健支出水平差異的實證分析[J].學習與實踐，2015，（4）：125—134.

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[17] 薛新東.中國老年人健康不平等的演變趨勢及其成因老齡研究[J].人口與發展，2015，21（2）：84—92.