鼻內鏡下不同手術徑路治療兒童及青少年上頜竇后鼻孔息肉的研究進展

付凡巍，王文忠

上頜竇后鼻孔息肉(antrochoanal polyp，ACP)被描述為蒂部來源于上頜竇內黏膜，經上頜竇自然竇口或者上頜竇副孔突出于上頜竇外的一種炎性息肉樣良性病變[1]。鼻竇CT常表現為：患側上頜竇及鼻腔布滿均勻的密度增高影，無明顯強化，上頜竇竇口大多數已病理性擴大，陰影形似啞鈴狀[2]。ACP在成人群體中比較少見，發病率較低，但是在兒童和青少年這一群體中的發病率明顯較高，據統計一般可以達到30%以上[3-4]。目前，ACP的病因及發病機制尚不明確，有研究認為慢性鼻竇炎以及超敏反應可能與其發病有所相關[5]。因息肉的根蒂部可能源發于上頜竇內的各個壁，所以能否將ACP在上頜竇內的根蒂部全部切除，是評價手術成功與否的金標準。ACP既往行單純摘除息肉的術式，術后復發率非常的高。傳統的Caldwell-Luc氏手術是一種很好的清除上頜竇病損的技術，但是手術創傷比較大，而且會導致術后感覺出現異常、眶下神經損傷以及牙齒和上頜骨發育不良[6]；經中鼻道開窗聯合鼻腔側壁切開入路雖然可以充分暴露上頜竇[7]，但是由于會影響到正處于發育生長階段的上頜骨及牙齒，故兩者均不適用于兒童及青少年。所以針對兒童及青少年目前常用的手術徑路為：(1)經中鼻道上頜竇口入路；(2)中下鼻道開窗；(3)中鼻道聯合犬齒窩開窗入路；(4)中鼻道聯合淚前隱窩入路。筆者就治療兒童及青少年ACP的手術徑路的選擇及治療療效等國內外研究進行綜述。

1 ACP的病因與機制

Killian記錄了上頜竇黏膜是ACP起源的確切位置[8]。后鼻孔息肉的特異性由Killian(1906)首次描述：“后鼻孔息肉大多數形狀為一個獨特的梨形，多為單側病變，并且可在肥厚的息肉部分內見一囊腔。后鼻孔息肉的蒂部可來源于鼻囟門、篩竇、中鼻甲等，最常見的類型是單發ACP”。其發病機制尚未定論，多數學者的觀點是上頜竇腔內黏膜發生病理性改變，導致黏膜充血水腫，當水腫到一定程度后，出現黏膜囊性變、息肉樣變，病變的黏膜不斷的增多增大，從上頜竇自然竇口突出并逐漸變成蒂狀，小血管及淋巴管于竇口處受到擠壓，導致黏膜內血液循環及淋巴循環出現障礙，致使組織供血不足，加重組織的水腫及息肉樣變。再加上慢性的炎癥刺激、過敏因素的影響等，更是加重這一病理改變過程，逐步形成帶蒂的息肉，經上頜竇自然開口突出至鼻腔，由中鼻道延伸到鼻腔后端，最終形成ACP。還有學者認為同側上頜竇腔內囊腫可能逐漸發展成ACP，發病機制推測為上頜竇內的囊腫體積逐漸增大，最終從上頜竇自然開口膨出至中鼻道，并逐漸向后鼻孔延伸，最終形成ACP。

2 兒童及青少年ACP的臨床表現及治療

ACP的臨床癥狀和體征呈多樣性，臨床較為常見的有單側鼻塞、鼾癥、流涕、頭痛、嗅覺減退、吞咽困難和發聲變化等。并且可因息肉機械性堵塞咽鼓管咽口，長期發展成分泌性中耳炎，導致病人聽力減退、耳鳴等[9-10]，因為上頜竇后鼻孔鼻息肉的早期臨床表現不明顯，再加上兒童不易配合檢查而容易被忽略，所以兒童及青少年ACP一經確診，應盡快對其在早期進行干預，采取基于手術的綜合治療，有助于保護兒童及青少年的中耳功能和言語聽力的正常發育[11]。

3 手術徑路的選擇

3.1 鼻內鏡聯合柯-陸氏手術 即鼻內鏡輔助下行傳統的上頜竇根治術，為經唇齦切口鑿開上頜竇前壁，去除病變黏膜，在上頜竇與鼻腔開窗，以達治愈目的。其優點是可以較為良好的暴露上頜竇竇腔，從而較為完整的切除病變。郎東旭、俞其光[12]對40例鼻息肉病人行鼻內鏡聯合柯-陸氏手術治療，術后隨訪12月，結果顯示治愈16人，好轉18人，無效6人，有效率達85%。李運波等[13]對42例鼻息肉病人行鼻內窺鏡術聯合柯-陸氏手術治療，顯效21例，有效18例，無效3例，總有效率達92.86%。但此種手術方式創傷較大，特別是對兒童和青少年頜面部發育及上恒牙萌出有一定的影響[14]，故不適用于兒童及青少年。

3.2 鼻內鏡下經中鼻道擴大上頜竇自然開口入路此種術式是上頜竇手術的經典術式，常作為術者的首選，此種手術徑路對蒂部起源于上頜竇后外側壁和上壁的ACP能做到很好的清理，而且能最小程度的影響上頜竇生理功能。該術式可解決大部分的ACP，但因現有器械的局限、解剖特征的特殊，對于較難通過中鼻道觀察和處理的區域，例如發生于上頜竇內側壁、前壁、底壁和淚前隱窩的病變[15]，經此術式處理就顯得較為乏力。劉丹等[16]對25例兒童及青少年ACP病人在鼻內鏡下經上頜竇自然開口結合鼻動力系統切除，術后隨訪2例復發，復發率8%，復發原因是上頜竇內病變未徹底切除。

3.3 經中鼻道擴大上頜竇自然開口聯合下鼻道開窗 此種術式可彌補單純經中鼻道上頜竇自然開口手術的局限性，對于起源于上頜竇內側壁、前壁、外側壁的ACP可以做到很好的切除，防止術后的復發，是一種有效的保留上頜竇及鼻腔生理功能的方法。蘭新海[17]對33例ACP病人行中下鼻道聯合徑路，效果顯著，術后隨訪8個月，上頜竇口通暢，竇腔內黏膜恢復正常，治愈率達100%。宋盛華等[18]將41例ACP病人隨機分為3組，A組17例采用中鼻道入路，B組12例采用中、下鼻道聯合入路，C組12例行下鼻道入路，比較3種手術方式的有效率。結果顯示B、C組療效高于A組(P<0.05)，隨訪6月至5年，A組復發4例、C組1例，B組無復發。復發病人再次行中、下鼻道聯合入路后未見復發。

3.4 經中鼻道擴大上頜竇自然開口聯合犬齒窩開窗 此種術式適用于息肉的蒂部如果位于上頜竇前壁、特別是內下角，經上頜竇自然口入路不易暴露者。王戩等[19]對21例ACP病人行鼻內鏡下聯合上頜竇前壁開窗術，術中見息肉的根蒂部位于內側壁10例、下壁3例、 外側壁3例、后壁5例，其中伴有上頜竇黏膜囊腫13例。完整切除所有病人息肉的根蒂部。術后每季度復查1次，持續1年，鼻內鏡或鼻竇CT檢查未見息肉復發，均未出現明顯并發癥。孫秀蘭[20]將76例ACP病人分為 A、B兩組，A組40例在上頜竇前壁鉆孔開窗，并于鼻竇內窺鏡下切除病變組織根源，B組36例在全麻下行鼻內窺鏡下鼻腔ACP摘除術。術后隨訪2年以上，按1997年海口標準，A組、B組治愈率分別為100%、50%。兩組治愈率差異有統計學意義(P<0.05)。A組術后無復發、未出現明顯并發癥，B組11例息肉復發、8例鼻腔出現粘連。A、B兩組均無腭骨及顱面發育障礙。CT檢查示A組中鼻道自然開口處無息肉樣新生物生長，B組自然開口處有息肉生長，鼻腔瘢痕明顯、出現中鼻道粘連，見較多膿性分泌物。

3.5 經中鼻道擴大上頜竇自然開口聯合淚前隱窩入路 通過中鼻道擴大上頜竇自然竇口，如果應用不同角度的鼻內鏡也不能觀察到上頜竇全貌，可聯合淚前隱窩入路[21]。適用于ACP根蒂部位于上頜竇前壁、內壁、淚前隱窩的病人。劉澍等[22]對6例ACP病人行淚前隱窩入路，術后隨訪6～24個月，無一例復發。但由于兒童及青少年鼻腔未完全發育良好，此種術式易損傷鼻淚管，故對于兒童及青少年較少采用此種術式。

4 討論

ACP是一種好發于兒童及青少年的特殊類型的鼻息肉，常表現為單側鼻腔發病，于中鼻道見息肉樣腫物，表面黏膜光滑，黏膜蒂部可位于上頜竇的各個壁。目前唯一且有效的治療方法就是手術切除，藥物治療作用不大，手術成功及減少術后復發的關鍵點就是切除ACP的根蒂部。因為兒童及青少年的鼻腔鼻竇正處于發育階段，區別于成人，因此兒童鼻內鏡手術實施手術范圍和手術方式與成人有所不同，較為保守，其基本原則是小范圍、精細和微創[23]。所以根據不同病人來選擇不同手術徑路是手術成功的保障。

總結相關研究結論得出以下觀點:①ACP蒂部源自上頜竇后壁和外側壁時可行對上頜竇生理功能影響最小的中鼻道入路，手術過程中在保證切除病變的基礎上應注意盡可能地保留正常的鼻腔、鼻竇的結構，例如篩泡、篩漏斗等結構。②ACP蒂部源自上頜竇外側壁和底壁時，可采用擴大中鼻道自然口聯合下鼻道開窗入路，可以彌補單純經擴大中鼻道上頜竇自然開口入路的局限性，但因此種術式容易損傷鼻淚管，所以術中應注意的是保護鼻淚管開口。③ACP蒂部源于上頜竇前壁及內下角時，可行擴大中鼻道自然口聯合犬齒窩開窗入路，此術式可獲得良好的手術視野，有利于做到病變的完全切除，應注意術前行口腔全景片，避免術中損傷尖牙根部，同時也要注意保護眶下血管及神經。④ACP蒂部源于上頜竇內壁、前壁、齒槽隱窩、淚前隱窩時，可行淚前隱窩入路，但因易損傷鼻淚管，需注意術中保護鼻淚管。

綜上所述，根據ACP蒂部來源的不同在鼻內鏡輔助下選擇不同的手術徑路，對于治療兒童及青少年ACP有較為顯著的效果。